Fókuszált szív-ultrahang vizsgálata combcsont-nyak törése esetén (ECHONOFII)

Célok és hipotézisek Célok

1. Annak megállapítására, hogy a rutin preoperatív fókuszált szív ultrahang (FCU) csökkenti-e a halálozás, a súlyos nemkívánatos szívesemények és az akut veseelégtelenség összetett kimenetelét 30 nappal a csípőtáji törés műtéte után, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik nem kaptak preoperatív FCU-t. jelenlegi ellátási színvonal).
2. Azonosítani azokat a változásokat a betegek csapatkezelésében az FCU miatt, amelyek a jelenlegi ellátási színvonalhoz képest jobb eredménnyel járnak.
3. Annak megállapítása, hogy a rutin preoperatív FCU költséghatékonyabb-e, mint a jelenlegi standard ellátás.

Hipotézisek

1. Az FCU legalább 20%-kal csökkenti a káros összetett kimeneteleket, 30 nappal a csípőtáji törés műtéte után.
2. Az FCU változásokhoz vezet a szívdiagnózisban, és ezt követően a perioperatív és az elbocsátás utáni kezelési tervekben, amelyek a jelenlegi ellátási színvonalhoz képest jobb eredménnyel járnak.
3. A csípőtörési műtét előtti rutin FCU költséghatékonyabb, mint a jelenlegi szokásos ellátás.

A szív- és érrendszeri betegségek azonosítása: Az American Heart Association javasolja a műtét előtti szívértékelést, amely lehetővé teszi a szív kezelésének javítását és a kardiális szövődmények csökkentését. A szív- és érrendszeri betegségeket azonban ebben a korcsoportban gyakran nem ismerik fel és aluldiagnosztizálják a gyengeség, az általános mozdulatlanság és a rossz kognitív funkciók, köztük a demencia gyakori előfordulása miatt, ami gátolja a pontos klinikai értékelést. A gondos szívvizsgálatra és kezelésre gyakran nem kerül sor, mert úgy gondolják, hogy sürgősen műtétet kell végezni, és a szívvizsgálatok késése ronthatja a kimenetelt.

A csípőtáji műtétet követő halálozási kockázati tényezők (szívelégtelenség, aorta szűkület, pulmonalis hypertonia és jobb kamrai hipertrófia) klinikai vizsgálattal nem diagnosztizálhatók megbízhatóan, ezért echokardiográfiát (FCU vagy transthoracalis echocardiographia (TTE)) igényelnek. Bár a tüdőembóliát echokardiográfiával nem lehet megbízhatóan diagnosztizálni, a jelentős tüdőembólia hemodinamikai hatásai jól láthatók (jobb kamrai tágulás és elégtelenség). Jelenleg a preoperatív TTE-t csak kiválasztott betegeknél alkalmazzák, a klinikai értékelés és a klinikus véleménye alapján, hogy indokolt-e. Ha az aneszteziológus közvetlenül a műtét előtt felülvizsgálja a pácienst, és aggódik a szív- és érrendszeri betegségek miatt, nagy nyomás nehezedik arra, hogy folytassák a bejegyzett műtétet, mivel a jelenlegi vélekedés szerint a korai műtét életeket menthet meg, nem pedig a TTE műtéti késleltetése. A kezelés ezért gyakran a "legjobb feltételezés" klinikai értékelésén alapul. Ez a kezelési megközelítés nem megfelelő kezeléshez vezethet, ami hipotenzióhoz vezethet, ami szervi elégtelenséghez és halálhoz vezethet.

Fókuszált szívultrahang (FCU): A hagyományos TTE-vizsgálatot a kezelőorvos rendeli el, technikus végzi el, és egy későbbi időpontban kardiológus vagy radiológus jelenti. A TTE részletes információkat nyújt az összes szelep és kamra szerkezetéről és működéséről, és diagnosztikus echokardiográfiának is nevezik. A TTE vagy más komplex kardiovaszkuláris vizsgálat késleltetéshez vezet, mivel a TTE megszerzése, majd a jelentésre való várakozás folyamata napokig tarthat az erőforrások rendelkezésre állásától függően. Minden echokardiográfiás vizsgálat „pillanatfelvétel” az időben, és a szívműködés megváltozhat a TTE teljesítménye és a műtét megkezdése között. Az FCU ugyanazokat az echokardiográfiás technikákat alkalmazza, mint a hagyományos TTE, de a kezelőorvos ágy melletti vizsgálatként végzi el, hogy megválaszolja a klinikai kérdést, hogy valós időben segítse a klinikai döntéshozatalt. Az akut újraélesztéshez és a potenciálisan életmentő döntéshozatalhoz időben a perioperatív ellátás szempontjából releváns információkat nyújt.

A Melbourne-i Egyetem ultrahangos oktatási csoportja fejlesztette ki az FCU egy típusát, az iHeartScanTM-et, amelyet kifejezetten kritikus és perioperatív ellátásra terveztek. Megerősítették, hogy az FCU ugyanolyan pontos, mint az átfogó TTE az akut klinikai ellátásban. Az FCU-t az Amerikai Echokardiográfiai Társaság jóváhagyta, és a kritikus ellátás közössége is elfogadta.

A kiegyensúlyozottság esete: Az a hagyományos megközelítés, hogy a szív- és érrendszeri vizsgálatoknál késedelem nélkül megkezdjük a korai műtétet, ellentétes az elméleti adatokkal, miszerint a preoperatív FCU csökkentheti a mortalitást jobb kardiovaszkuláris diagnosztikai információk biztosítása révén, ami vezetési változtatásokhoz vezet. A hagyományos TTE alkalmazása azonban jelentős késést okoz a műtétben, ami növelheti a halálozási kockázatot. Az FCU előnye, hogy javítja a diagnózist anélkül, hogy jelentős késleltetést okozna a műtétben, ezért a jelenlegi "legjobb gyakorlattal" inkább additív, semmint versenyképes. A rutin FCU gazdasági elemzését nem végezték el.

A vizsgálat megvalósíthatósága – az ECHONOF II vizsgálat Az előzetes vizsgálatban kimutatták a rutin FCU megvalósíthatóságát csípőtörési műtéteknél, hetente egynél több beteggel egy központban. A javasolt kimenetelű randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) megvalósíthatóságának meghatározása érdekében 2016-ban kísérleti tanulmányt készítenek a megvalósíthatóságról, a biztonságról, a protokoll-megfelelőségről és a csoportok szétválasztásáról Ausztrália szerte 4-5 helyszínen, a vezető helyszín pedig a Royal Melbourne Hospital. A kísérleti vizsgálat elemzése magában foglalja azokat a betegeket, akik 2016-ban 30 napos adatokkal rendelkeznek, bár az adatok gyűjtése 12 hónapig folytatódik.

A kísérleti vizsgálati protokoll megegyezik a javasolt (jövőbeni) végleges klinikai vizsgálattal, de a végpontok a megvalósíthatóság és a megfelelőség értékelésére irányulnak.

1. A megvalósíthatósági eredmények

   1. a szűrt betegek száma: toborzott arány < 4:1
   2. toborzási arány 1 beteg/hét/központ

2. Biztonság

   1. Nem árt a betegeknek az FCU végrehajtása
   2. Nincs műtéti késleltetés > 1 óra az FCU végrehajtására várva

3. Protokoll megfelelőség

   1. Az FCU 24 óránál rövidebb ideig végzett. a műtét
   2. A kezelt csapat értesítést kapott az FCU eredményéről
   3. Kövesse nyomon minden időpontban (kivéve haláleset)
   4. Az átfogó TTE előfordulása a standard csoportban műtét előtt és után
   5. A kedvezőtlen szövődmények elbírálása a bíráló bizottság által

4. Csoportszétválasztás

   1. Preoperatív és tényleges perioperatív kezelési tervek elkészítése mindkét csoportban
   2. A csoportok közötti diagnózis és kezelés különbségének elemzése: cél > 20% különbség a csoportok között

Kutatási protokoll Próbatervezés: Párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálat 1:1 allokációs aránnyal.

Résztvevők: Izolált, primer, nem áttétet jelentő combnyaktöréssel jelentkező betegek felvételére, akiknél a kórházi felvételt követő 48 órán belül műtét várható. Nem számítanak bele azok a betegek, akiknél korábban csípőműtétet végeztek az érintett oldalon, vagy akiknél az ok valószínűleg áttétes rák, vagy akiknél nem valószínű a túlélés a felvételtől számított 24 órán belül.

Helyszínek és helyszínek: Ausztráliában az oktatási és regionális kórházak, ahol nagy mennyiségű csípőtörési műtétet végeznek, és rendelkeznek az FCU végrehajtásához szükséges felszereléssel és szakértelemmel, beleegyeztek a részvételbe.

Beavatkozás: Az FCU-csoportba randomizált résztvevők a tervezett műtét után 24 órán belül egy független operátor által elvégzett preoperatív FCU-t kapnak, a Melbourne Egyetem iHeartScanTM protokollját követve. A standard ellátási csoportba randomizált betegek nem esnek át FCU-n a műtét előtt.

Egyik csoportban sem korlátozzák a kezelőcsoportot annak meghatározásában, hogy milyen kezelést alkalmaznak, beleértve az érzéstelenítési technikát, a sebészeti kezelést, a perioperatív ellátást és a műtét előtti vizsgálatokat, beleértve a kardiológiai osztály átfogó TTE-jét. A betegek kezelését azonban rögzíteni kell, lehetővé téve az FCU diagnózisra és kezelésre gyakorolt ​​hatásának összehasonlítását a csoportok között.

A kontrollcsoport képviseli az ellátás színvonalát az egyes részt vevő kórházakban. Ez jellemzően korai műtétet foglal magában, minimális preoperatív vizsgálatokkal. Egyes betegeknél azonban a kezelőorvosuk klinikai értékelése alapján további vizsgálatokra kerül sor, például átfogó TTE-vizsgálatra, ami változásokat eredményezhet a kezelésben, beleértve a műtéti késleltetést is. Ez a vizsgálat nem befolyásolja az ellátás menedzsment színvonalát, és a felvételt követően a betegek a standard ellátási csoportban maradnak még akkor is, ha átfogó TTE-t kapnak, vagy késleltetett műtétet kapnak. A kezelés mindkét csoportban egyéni és intézményi gyakorlat szerint történik, az adott időpontban rendelkezésre álló diagnosztikai információk alapján.

Véletlenszerű besorolás: A véletlenszerű besorolási kódok blokkokban lesznek, webalapú automatikus felvételi rendszer segítségével a részt vevő intézményekhez, hogy megkönnyítsék a toborzást a különböző időzónákban és a munkaidőn kívüli esetekben. A betegeket a műtét súlyossága (csípőprotézis/hemiarthroplasztika vagy femurrögzítés) és az intézmény (harmadfokú beutaló, vagy nem felsőfokú fővárosi/regionális kórházak) szerint osztályozzák. A randomizációs sorozatot számítógépes véletlensorozat-generátor segítségével állítják elő minden egyes réteghez 10-es blokkokban, hogy biztosítsák a számok szoros egyensúlyát az egyes csoportokban a vizsgálat során bármikor.

Kiosztás elrejtése és végrehajtása: A kiosztási sorrendet a web alapú beiratkozási rendszer elrejti. A helyszíni kutató személyzet betegeket toboroz, és egy függő orvost szervez az FCU elvégzésére (vagy nem). A független gyakorló orvos megkapja a kiosztást és azt, hogy végre kell-e hajtani az FCU-t vagy sem, és a kitöltött vagy üres FCU-űrlapot egy lezárt borítékba helyezi. A kezelőorvosok először elkészítenek egy kezelési tervet, mielőtt kinyitják a borítékot, hogy megkapják a kitöltött vagy üres FCU űrlapot. Az FCU űrlapot ezután egy második lezárt borítékba helyezik, amelyet addig nem nyitnak ki, amíg a kiosztási sorrend fel nem derül. Az eredményadatokat gyűjtő kutatószemélyzet nem vesz részt a betegek toborzásában, ezért vakok lesznek a csoportok elosztására. A központi vizsgálati monitor, aki 2 klinikus segítségével ítéli meg az eredményeket, szintén vak az elosztástól.

Statisztikai módszerek: A Statistical Consulting Group (University of Melbourne), amelyet Dr. Sandy Clarke csapatstatisztikus felügyel, tanácsot ad és felügyel a statisztikai módszerek, adatkezelés, integritás, biztonság és elemzés terén. Az elsődleges eredményt az FCU és a kontrollcsoportok között bináris logisztikus regresszióval hasonlítják össze, referencia kategóriaként a kontrollcsoportot használva. A túlélési időket Cox-féle arányos hazard regresszióval elemezzük. Egy előre meghatározott alcsoport-elemzés szétválasztja azokat, akik az előző 12 hónapban már TTE-vel rendelkeztek és nem. A halálozás relatív kockázatát Cox-féle arányos hazard-regresszióval elemezzük. A kezelési mintákat és a relatív (halálozási) kockázatot a csoportok között kétmintás t-teszttel hasonlítják össze, beleértve az FCU által azonosított patológia (például hipovolémia, szívelégtelenség és aortaszűkület) alcsoportos elemzését.

Klinikai vizsgálatok koordinációja: A vizsgálatot a Melbourne-i Egyetem Sebészeti Osztályán keresztül irányítják. Ez magában foglalja a próba ellenőrzésének, az adatgyűjtésnek és a helyszíni koordinációnak minden aspektusát. Egy független bizottság, amely statisztikusból, klinikai vizsgálati monitorozóból, klinikusból és a Melbourne Health Human Research Ethics Committee tagjából áll, felügyeli a vizsgálatok biztonságát és az adatok integritását. A bizottság tervezett, elvakult időközi elemzést végez, 50%-os felvételt követően.

Végpontbíráló bizottság Egy vizsgálati megfigyelőből és 2 klinikusból álló végpontbizottságot hoznak létre, akik elvakultak a kezelés elosztásától, a nem halálos kimenetelű kardiovaszkuláris események 6 havi időközönkénti elbírálására. Ez a bizottság tanácsot ad az események arányával, a (vak) csoportok szétválasztásával, a megvalósíthatósággal és a leállítási szabályokkal kapcsolatban is.