Prova dell'ecografia cardiaca focalizzata per la chirurgia del collo fratturato del femore (ECHONOFII)

Obiettivi e ipotesi Obiettivi

1. Per determinare se l'ecografia cardiaca focalizzata preoperatoria (FCU) di routine porta a un esito composito ridotto di morte, eventi cardiaci avversi maggiori e insufficienza renale acuta (esito composito avverso) 30 giorni dopo l'intervento chirurgico per frattura dell'anca rispetto ai pazienti che non ricevono FCU preoperatoria ( standard di cura attuale).
2. Identificare i cambiamenti nella gestione del team del paziente dovuti a FCU che sono associati a risultati migliori, rispetto all'attuale standard di cura.
3. Determinare se la FCU preoperatoria di routine è più conveniente rispetto all'attuale standard di cura.

Ipotesi

1. FCU riduce l'esito composito avverso di almeno il 20%, 30 giorni dopo l'intervento chirurgico per frattura dell'anca.
2. La FCU porta a cambiamenti nella diagnosi cardiaca e successive modifiche ai piani di gestione perioperatoria e post-dimissione, che sono associati a risultati migliori rispetto all'attuale standard di cura.
3. L'FCU di routine prima dell'intervento chirurgico per la frattura dell'anca è più conveniente rispetto all'attuale standard di cura.

Identificazione delle malattie cardiovascolari: la valutazione cardiaca preoperatoria, che consente un migliore trattamento cardiaco e la riduzione delle complicanze cardiache, è raccomandata dall'American Heart Association. Tuttavia, le malattie cardiovascolari sono spesso non riconosciute e sottodiagnosticate in questa fascia di età a causa della fragilità, dell'immobilità generale e dell'elevata frequenza di scarsa funzione cognitiva, inclusa la demenza, che inibisce un'accurata valutazione clinica. Un'attenta valutazione cardiaca e il trattamento spesso non vengono intrapresi a causa della convinzione che l'intervento chirurgico debba essere eseguito con urgenza e che un ritardo nelle indagini cardiache possa peggiorare l'esito.

I fattori di rischio cardiaco per la morte dopo un intervento chirurgico per frattura dell'anca (insufficienza cardiaca, stenosi aortica, ipertensione polmonare e ipertrofia ventricolare destra) non possono essere diagnosticati in modo affidabile con l'esame clinico e richiedono l'ecocardiografia (FCU o ecocardiografia transtoracica (TTE)). Sebbene un'embolia polmonare non possa essere diagnosticata in modo affidabile con l'ecocardiografia, gli effetti emodinamici di un'embolia polmonare significativa sono facilmente osservabili (dilatazione e insufficienza del ventricolo destro). Attualmente, la TTE preoperatoria viene utilizzata solo in pazienti selezionati, sulla base della valutazione clinica e dell'opinione del medico sulla sua giustificazione. Se l'anestesista esamina il paziente appena prima dell'intervento ed è preoccupato per le malattie cardiovascolari, c'è molta pressione per procedere con l'intervento chirurgico prenotato a causa dell'attuale convinzione che un intervento chirurgico precoce salvi vite umane, piuttosto che ritardare l'intervento chirurgico per un TTE. Il trattamento è quindi spesso basato sulla valutazione clinica "migliore ipotesi". Questo approccio gestionale può portare a un trattamento inadeguato con conseguente ipotensione, che porta a insufficienza d'organo e morte.

Ecografia cardiaca focalizzata (FCU): L'indagine TTE convenzionale viene ordinata dal medico curante, eseguita da un tecnico e refertata da un cardiologo o radiologo in un secondo momento. Il TTE fornisce informazioni dettagliate sulla struttura e la funzione di tutte le valvole e camere ed è anche indicato come ecocardiografia diagnostica. Un TTE o un'altra indagine cardiovascolare complessa porta a ritardi, poiché il processo per ottenere un TTE e quindi attendere il rapporto può richiedere giorni a seconda della disponibilità delle risorse. Qualsiasi esame ecocardiografico è una "istantanea" nel tempo e la funzione cardiaca può cambiare tra l'esecuzione del TTE e l'inizio dell'intervento chirurgico. Una FCU utilizza le stesse tecniche di ecocardiografia del TTE convenzionale, ma viene eseguita come test al letto dal medico curante per rispondere a una domanda clinica per aiutare il processo decisionale clinico in tempo reale. Fornisce informazioni specifiche rilevanti per l'assistenza perioperatoria in tempo per la rianimazione acuta e il processo decisionale potenzialmente salvavita.

Un tipo di FCU, iHeartScanTM , specificamente progettato per l'assistenza critica e perioperatoria è stato sviluppato dall'Ultrassound Education Group presso l'Università di Melbourne. È stato confermato che l'FCU è accurato quanto il TTE completo ai fini dell'assistenza clinica acuta. FCU è stato approvato dall'American Society of Echocardiography e abbracciato dalla comunità di terapia intensiva.

Il caso dell'equilibrio: l'approccio convenzionale per procedere alla chirurgia precoce senza indugio per le indagini cardiovascolari è contrario ai dati di prova secondo cui la FCU preoperatoria può ridurre la mortalità attraverso la fornitura di migliori informazioni diagnostiche cardiovascolari, portando a cambiamenti nella gestione. L'uso di TTE convenzionale, tuttavia, causa un notevole ritardo alla chirurgia, che può aumentare il rischio di mortalità. L'FCU ha il vantaggio di fornire una diagnosi migliore senza causare sostanziali ritardi alla chirurgia, e può quindi essere additiva piuttosto che competitiva con l'attuale "migliore pratica". Non è stata eseguita un'analisi economica dell'FCU di routine.

Fattibilità dello studio - lo studio ECHONOF II Nello studio preliminare, è stata dimostrata la fattibilità della FCU di routine nella chirurgia della frattura dell'anca, con più di un paziente alla settimana in un centro. Per determinare la fattibilità dello studio controllato randomizzato (RCT) sui risultati proposto, nel 2016 sarà condotto uno studio pilota di fattibilità, sicurezza, conformità al protocollo e separazione dei gruppi in 4-5 siti in tutta l'Australia, con il sito principale presso il Royal Melbourne Hospital. L'analisi dello studio pilota includerà i pazienti reclutati che dispongono di dati a 30 giorni disponibili nel 2016, sebbene i dati continueranno a essere raccolti fino a 12 mesi.

Il protocollo dello studio pilota sarà lo stesso della (futura) sperimentazione clinica definitiva proposta, ma gli endpoint mirano a valutare la fattibilità e la conformità.

1. Esiti di fattibilità

   1. il numero di pazienti sottoposti a screening: rapporto di reclutamento < 4:1
   2. tasso di reclutamento di 1 paziente/settimana/centro

2. Sicurezza

   1. Nessun danno ai pazienti dall'esecuzione di FCU
   2. Nessun ritardo chirurgico > 1 ora in attesa dell'esecuzione della FCU

3. Conformità al protocollo

   1. FCU eseguita < 24 ore. di chirurgia
   2. Squadra curante informata del risultato FCU
   3. Follow-up in tutti i momenti (a meno che la morte)
   4. Incidenza di TTE completo nel gruppo standard prima e dopo l'intervento chirurgico
   5. Aggiudicazione delle complicanze avverse eseguita dal comitato di aggiudicazione

4. Separazione di gruppo

   1. Completamento dei piani di gestione preoperatoria ed effettiva perioperatoria in entrambi i gruppi
   2. Analisi per la differenza nella diagnosi e nella gestione tra i gruppi: obiettivo > 20% di differenza tra i gruppi

Protocollo di ricerca Trial Design: uno studio a gruppi paralleli, controllato randomizzato, multicentrico con rapporto di allocazione 1:1.

Partecipanti: Verranno reclutati pazienti che presentano una frattura del collo del femore isolata, primaria, non metastatica, in cui è previsto un intervento chirurgico entro 48 ore dal ricovero in ospedale. Non saranno inclusi i pazienti con precedente intervento chirurgico all'anca sul lato interessato, o in cui è probabile che la causa sia dovuta a cancro metastatico, o in cui la sopravvivenza è improbabile nelle 24 ore dal ricovero.

Impostazioni e sedi: gli ospedali universitari e regionali in Australia con un elevato volume di interventi chirurgici per frattura dell'anca e le attrezzature e le competenze necessarie per eseguire FCU hanno accettato di partecipare.

Intervento: i partecipanti randomizzati al gruppo FCU riceveranno un FCU preoperatorio eseguito da un operatore indipendente entro 24 ore dall'intervento chirurgico pianificato, seguendo il protocollo iHeartScanTM dell'Università di Melbourne. I pazienti randomizzati al gruppo di cure standard non verranno sottoposti a FCU prima dell'intervento chirurgico.

Non ci sono restrizioni per il team di trattamento in entrambi i gruppi che determinano quale gestione impiegheranno, inclusa la tecnica di anestesia, la gestione chirurgica, l'assistenza perioperatoria e le indagini preoperatorie, inclusa la TTE completa da parte del dipartimento di cardiologia. Tuttavia, verrà registrato il trattamento dei pazienti, consentendo il confronto dell'effetto della FCU sulla diagnosi e sulla gestione tra i gruppi.

Il gruppo di controllo rappresenterà lo standard di cura in ciascuno degli ospedali partecipanti. Ciò include in genere un intervento chirurgico precoce con indagini preoperatorie minime. Alcuni pazienti, tuttavia, in base alla valutazione clinica dei loro medici curanti, avranno ulteriori indagini come TTE completo, che potrebbe comportare cambiamenti nella gestione compreso un ritardo associato nell'intervento chirurgico. Questo studio non interferirà con lo standard di gestione delle cure e, una volta reclutati, i pazienti rimarranno nel gruppo di cure standard anche se ricevono TTE completo o hanno un intervento chirurgico ritardato. Il trattamento in entrambi i gruppi sarà secondo la pratica individuale e istituzionale, lavorando con le informazioni diagnostiche disponibili al momento.

Randomizzazione: i codici di randomizzazione saranno in blocchi utilizzando un sistema di iscrizione automatica basato sul web agli istituti partecipanti al fine di facilitare il reclutamento in diversi fusi orari e casi fuori orario. I pazienti saranno stratificati in base alla gravità dell'intervento chirurgico (protesi dell'anca/emiartroplastica o fissazione femorale) e all'istituto (riferimento terziario o ospedali metropolitani/regionali non terziari). La sequenza di randomizzazione verrà generata utilizzando un generatore di sequenze casuali del computer per ogni strato in blocchi di 10 per garantire uno stretto equilibrio dei numeri in ciascun gruppo in qualsiasi momento durante il processo.

Occultamento e implementazione dell'assegnazione: la sequenza di assegnazione sarà nascosta dal sistema di registrazione basato sul web. Il personale di ricerca del sito recluterà i pazienti e organizzerà un professionista indipendente per eseguire FCU (o meno). Il professionista indipendente riceverà l'assegnazione e se eseguire FCU o meno, e inserirà il modulo FCU compilato o in bianco in una busta sigillata. I medici curanti completeranno prima un piano di gestione prima di aprire la busta per ottenere il modulo FCU compilato o in bianco. Il modulo FCU verrà quindi inserito in una seconda busta sigillata che non viene aperta fino a quando non viene rivelata la sequenza di assegnazione. Il personale di ricerca che raccoglierà i dati sugli esiti non è coinvolto nel reclutamento dei pazienti e sarà quindi cieco all'assegnazione del gruppo. Anche il monitoraggio centrale dello studio che giudica gli esiti con l'assistenza di 2 medici è all'oscuro dell'assegnazione.

Metodi statistici: lo Statistical Consulting Group (Università di Melbourne), supervisionato dallo statistico del team Dr Sandy Clarke, consiglierà e supervisionerà metodi statistici, gestione dei dati, integrità, sicurezza e analisi. L'esito primario sarà confrontato tra FCU e gruppi di controllo utilizzando la regressione logistica binaria, con il gruppo di controllo come categoria di riferimento. I tempi di sopravvivenza saranno analizzati utilizzando la regressione dei rischi proporzionali di Cox. Un'analisi per sottogruppi predeterminata separerà quelli con e senza un TTE esistente nei 12 mesi precedenti. Il rischio relativo di morte sarà analizzato utilizzando la regressione del rischio proporzionale di Cox. I modelli di gestione e il rischio relativo (di morte) saranno confrontati tra i gruppi utilizzando un t-test a due campioni, inclusa l'analisi dei sottogruppi della patologia identificata dalla FCU (ad esempio, ipovolemia, insufficienza cardiaca e stenosi aortica).

Coordinamento della sperimentazione clinica: la sperimentazione sarà gestita attraverso il Dipartimento di Chirurgia dell'Università di Melbourne. Ciò includerà tutti gli aspetti del controllo della sperimentazione, la raccolta dei dati e il coordinamento del sito. Un comitato indipendente che comprende uno statistico, un monitor della sperimentazione clinica, un medico e un membro del Comitato etico per la ricerca umana di Melbourne Health supervisionerà la sicurezza della sperimentazione e l'integrità dei dati. Il comitato eseguirà un'analisi intermedia pianificata e in cieco, dopo il reclutamento del 50%.

Comitato di valutazione degli endpoint Verrà istituito un comitato di valutazione degli endpoint composto da un monitor dello studio e 2 medici, all'oscuro dell'assegnazione del trattamento, per giudicare gli eventi cardiovascolari non fatali a intervalli di 6 mesi. Questo comitato consiglierà anche sulla frequenza degli eventi, sulla separazione dei gruppi (in cieco), sulla fattibilità e sulle regole di arresto.