Forsøg med fokuseret hjerte-ultralyd for brud på lårbenshalskirurgi (ECHONOFII)

Mål og hypoteser Mål

1. For at bestemme, om rutinepræoperativ fokuseret hjerteultralyd (FCU) fører til et reduceret sammensat udfald af død, alvorlige uønskede hjertehændelser og akut nyresvigt (uønsket sammensat resultat) 30 dage efter hoftefrakturkirurgi sammenlignet med patienter, der ikke får præoperativ FCU ( nuværende standard for pleje).
2. At identificere de ændringer i teamledelsen af ​​patienten på grund af FCU, der er forbundet med forbedret resultat sammenlignet med den nuværende standard for pleje.
3. For at afgøre, om rutinepræoperativ FCU er mere omkostningseffektiv end den nuværende standard for pleje.

Hypoteser

1. FCU reducerer uønsket sammensat resultat med mindst 20 %, 30 dage efter hoftebrudsoperation.
2. FCU fører til ændringer i hjertediagnose og efterfølgende ændringer i perioperative og post-udskrivelse håndteringsplaner, som er forbundet med forbedret resultat sammenlignet med den nuværende standard for pleje.
3. Rutinemæssig FCU før hoftebrudsoperation er mere omkostningseffektiv end den nuværende standard for pleje.

Identifikation af kardiovaskulær sygdom: Præoperativ hjertevurdering, som muliggør forbedret hjertebehandling og reduktion af hjertekomplikationer, anbefales af American Heart Association. Kardiovaskulær sygdom er dog ofte uerkendt og underdiagnosticeret i denne aldersgruppe på grund af skrøbelighed, generel immobilitet og den høje frekvens af dårlig kognitiv funktion inklusive demens, hvilket hæmmer nøjagtig klinisk vurdering. Omhyggelig hjertevurdering og -behandling udføres ofte ikke på grund af overbevisningen om, at operation skal udføres omgående, og en forsinkelse af hjerteundersøgelser kan forværre resultatet.

Hjerterisikofaktorer for død efter hoftefrakturkirurgi (hjertesvigt, aortastenose, pulmonal hypertension og højre ventrikulær hypertrofi) kan ikke diagnosticeres pålideligt med klinisk undersøgelse og kræver ekkokardiografi (FCU eller transthorax ekkokardiografi (TTE)). Selvom en lungeemboli ikke kan diagnosticeres pålideligt med ekkokardiografi, ses de hæmodynamiske effekter fra en signifikant lungeemboli let (højre ventrikulær dilatation og svigt). I øjeblikket anvendes præoperativ TTE kun til udvalgte patienter, baseret på den kliniske vurdering og klinikerens vurdering af, om det er berettiget. Hvis anæstesilægen gennemgår patienten lige før operationen og er bekymret for hjerte-kar-sygdomme, er der et stort pres for at fortsætte med bestilt operation på grund af den nuværende overbevisning om, at tidlig operation redder liv, snarere end at udsætte operationen for en TTE. Behandling er derfor ofte baseret på "bedste gæt" klinisk vurdering. Denne behandlingstilgang kan føre til utilstrækkelig behandling med deraf følgende hypotension, hvilket fører til organsvigt og død.

Fokuseret hjerteultralyd (FCU): Den konventionelle TTE-undersøgelse bestilles af den behandlende læge, udføres af en tekniker og rapporteres af en kardiolog eller radiolog på et senere tidspunkt. TTE giver detaljerede oplysninger om struktur og funktion af alle ventiler og kamre og omtales også som diagnostisk ekkokardiografi. En TTE eller anden kompleks kardiovaskulær undersøgelse fører til forsinkelse, da processen med at opnå en TTE og derefter vente på rapporten kan tage dage afhængig af ressourcetilgængelighed. Enhver ekkokardiografiundersøgelse er et "snapshot" i tiden, og hjertefunktionen kan ændre sig mellem udførelsen af ​​TTE og påbegyndelsen af ​​operationen. En FCU bruger de samme ekkokardiografiteknikker som konventionel TTE, men udføres som en sengesidetest af den behandlende læge for at besvare et klinisk spørgsmål for at hjælpe med klinisk beslutningstagning i realtid. Den giver specifik information, der er relevant for perioperativ behandling i tide til akut genoplivning og potentielt livreddende beslutningstagning.

En type FCU, iHeartScanTM, der er specielt designet til kritisk og perioperativ behandling, er blevet udviklet af Ultrasound Education Group ved University of Melbourne. FCU er blevet bekræftet at være lige så nøjagtig som omfattende TTE til akut klinisk pleje. FCU er blevet godkendt af The American Society of Echocardiography og omfavnet af intensivafdelingen.

Sagen for ligevægt: Den konventionelle tilgang til at fortsætte til tidlig operation uden forsinkelse for kardiovaskulære undersøgelser er i modstrid med proof-of-concept data om, at præoperativ FCU kan reducere dødeligheden gennem tilvejebringelse af bedre kardiovaskulær diagnostisk information, hvilket fører til ledelsesændringer. Brugen af ​​konventionel TTE forårsager imidlertid betydelig forsinkelse af operationen, hvilket kan øge dødelighedsrisikoen. FCU har fordelen af ​​at give forbedret diagnose uden at forårsage væsentlig forsinkelse af operationen, og kan derfor er additiv til snarere end konkurrerende med nuværende "bedste praksis". Der er ikke udført en økonomisk analyse af rutine FCU.

Forsøgets gennemførlighed - ECHONOF II-studiet I den foreløbige undersøgelse blev gennemførligheden af ​​rutinemæssig FCU ved hoftefrakturkirurgi påvist, med mere end én patient om ugen på ét center. For at bestemme gennemførligheden af ​​det foreslåede randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) vil et pilotstudie af gennemførlighed, sikkerhed, protokoloverholdelse og gruppeadskillelse blive udført i 2016 på 4-5 steder i hele Australien, med hovedstedet på Royal Melbourne Hospital. Pilotundersøgelsesanalysen vil omfatte patienter rekrutteret, som har 30-dages data til rådighed i 2016, selvom data fortsat vil blive indsamlet i 12 måneder.

Pilotundersøgelsesprotokollen vil være den samme som det foreslåede (fremtidige) definitive kliniske forsøg, men endepunkterne er rettet mod at vurdere gennemførlighed og compliance.

1. Gennemførlighedsresultater

   1. antallet af screenede patienter: rekrutteret ratio < 4:1
   2. rekrutteringsrate på 1 patient/uge/center

2. Sikkerhed

   1. Ingen skade for patienter ved at udføre FCU
   2. Ingen kirurgisk forsinkelse > 1 time ved at vente på at FCU udføres

3. Overholdelse af protokol

   1. FCU udført < 24 timer. af operation
   2. Behandlingsteam meddelt FCU resultat
   3. Følg op på alle tidspunkter (medmindre dødsfald)
   4. Forekomst af omfattende TTE i standardgruppe før og efter operation
   5. Uønskede komplikationer bedømmelse udført af bedømmelsesudvalget

4. Gruppeadskillelse

   1. Gennemførelse af præoperative og faktiske perioperative forvaltningsplaner i begge grupper
   2. Analyse for forskel i diagnose og behandling mellem grupper: mål > 20 % forskel mellem grupper

Forskningsprotokol Forsøgsdesign: Et parallelgruppe, randomiseret kontrolleret, multicenterforsøg med 1:1 allokeringsforhold.

Deltagere: Patienter, der præsenterer sig med isoleret, primær, ikke-metastatisk brækket lårbenshals, hvor operation forventes inden for 48 timer efter hospitalsindlæggelse, vil blive rekrutteret. Patienter med tidligere hofteoperation på den berørte side, eller hvor årsagen sandsynligvis skyldes metastatisk cancer, eller hvor overlevelse er usandsynlig inden for 24 timer fra indlæggelsen, vil ikke blive inkluderet.

Indstillinger og lokationer: Undervisnings- og regionale hospitaler i Australien med et stort omfang af hoftebrudsoperationer og det nødvendige udstyr og ekspertise til at udføre FCU har sagt ja til at deltage.

Intervention: Deltagere, der er randomiseret til FCU-gruppen, vil modtage en præoperativ FCU udført af en uafhængig operatør inden for 24 timer efter planlagt operation, i henhold til University of Melbournes iHeartScanTM-protokol. Patienter randomiseret til standardbehandlingsgruppen vil ikke gennemgå FCU før operation.

Der er ingen begrænsninger for, at det behandlende team i nogen af ​​grupperne bestemmer, hvilken behandling de vil anvende, herunder anæstesiteknik, kirurgisk behandling, perioperativ behandling og præoperative undersøgelser, herunder omfattende TTE af kardiologisk afdeling. Imidlertid vil behandlingen af ​​patienter blive registreret, hvilket muliggør sammenligning af effekten af ​​FCU på diagnose og behandling mellem grupper.

Kontrolgruppen vil repræsentere standarden for pleje på hvert af de deltagende hospitaler. Dette omfatter typisk tidlig operation med minimale præoperative undersøgelser. Nogle patienter vil dog, baseret på den kliniske vurdering fra deres behandlende læger, have yderligere undersøgelser såsom omfattende TTE, hvilket kan resultere i ændringer i ledelsen, herunder en tilhørende forsinkelse i operationen. Dette forsøg vil ikke forstyrre standarden for behandlingsstyring, og når de først er blevet rekrutteret, vil patienter forblive i standardbehandlingsgruppen, selvom de modtager omfattende TTE eller har forsinket operation. Behandling i begge grupper vil foregå efter individuel og institutionel praksis, hvor der arbejdes med den diagnostiske information, der er tilgængelig på det tidspunkt.

Randomisering: Randomiseringskoder vil være i blokke ved hjælp af et webbaseret automatisk tilmeldingssystem til deltagende institutioner for at lette rekruttering på tværs af forskellige tidszoner og udestående sager. Patienterne vil blive stratificeret efter kirurgiens sværhedsgrad (hofteprotese/hemiarthroplasty eller femoral fiksering) og institution (tertiær henvisning eller ikke-tertiære storby-/regionale hospitaler). Randomiseringssekvensen vil blive genereret ved hjælp af en computer tilfældig sekvensgenerator for hvert strata i blokke af 10 for at sikre tæt balance mellem tallene i hver gruppe på et hvilket som helst tidspunkt under forsøget.

Tildelingsskjul og implementering: Tildelingssekvensen vil blive skjult af det webbaserede tilmeldingssystem. Stedets forskningspersonale vil rekruttere patienter og organisere en uafhængig praktiserende læge til at udføre FCU (eller ej). Den uafhængige behandler vil modtage tildelingen og om der skal udføres FCU eller ej, og anbringe den udfyldte eller tomme FCU-formular i en forseglet kuvert. De behandlende læger vil først udfylde en behandlingsplan, inden kuverten åbnes for at få den udfyldte eller tomme FCU-formular. FCU-formularen vil derefter blive placeret i en anden forseglet kuvert, som ikke åbnes, før tildelingssekvensen er afsløret. Det forskningspersonale, der skal indsamle udfaldsdata, er ikke involveret i patientrekruttering og vil derfor være blindet for gruppetildeling. Den centrale forsøgsmonitor, der bedømmer resultaterne med bistand fra 2 klinikere, er også blindet for allokering.

Statistiske metoder: Statistical Consulting Group (University of Melbourne), overvåget af teamstatistikeren Dr. Sandy Clarke, vil rådgive og overvåge statistiske metoder, datahåndtering, integritet, sikkerhed og analyse. Det primære resultat vil blive sammenlignet mellem FCU og kontrolgrupper ved hjælp af binær logistisk regression, med kontrolgruppen som referencekategori. Overlevelsestiderne vil blive analyseret ved hjælp af Cox proportional hazards regression. En forudbestemt undergruppeanalyse vil adskille dem med og uden en eksisterende TTE i de foregående 12 måneder. Relativ risiko for død vil blive analyseret ved hjælp af Cox proportional hazard regression. Mønstre for håndtering og relativ risiko (for død) vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af en to-prøve t-test inklusive sub-gruppe analyse af patologi identificeret af FCU (f.eks. hypovolæmi, hjertesvigt og aortastenose).

Koordinering af kliniske forsøg: Forsøget vil blive styret gennem Department of Surgery, University of Melbourne. Dette vil omfatte alle aspekter af forsøgskontrol, dataindsamling og site-koordinering. En uafhængig komité, der omfatter en statistiker, monitor for kliniske forsøg, kliniker og medlem af Melbourne Health Human Research Ethics Committee, vil føre tilsyn med forsøgssikkerhed og dataintegritet. Udvalget vil udføre en planlagt, blindet interimsanalyse efter 50 % rekruttering.

Endpoint bedømmelseskomité Der vil blive etableret et endepunktsudvalg bestående af en forsøgsmonitor og 2 klinikere, blindet for behandlingstildeling, til at bedømme de ikke-dødelige kardiovaskulære hændelser med 6 månedlige intervaller. Denne komité vil også rådgive om begivenhedsrate, (blindet) gruppeadskillelse, gennemførlighed og stopregler.