Versuch mit fokussiertem Herz-Ultraschall für die Operation eines gebrochenen Schenkelhalses (ECHONOFII)

Ziele und Hypothesen Ziele

1. Um zu bestimmen, ob routinemäßiger präoperativer fokussierter Herzultraschall (FCU) 30 Tage nach einer Hüftfrakturoperation zu einem reduzierten kombinierten Ergebnis aus Tod, schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen und akutem Nierenversagen (unerwünschtes kombiniertes Ergebnis) führt im Vergleich zu Patienten, die keine präoperative FCU erhalten ( aktueller Pflegestandard).
2. Um die Veränderungen im Teammanagement des Patienten aufgrund von FCU zu identifizieren, die mit einem verbesserten Ergebnis im Vergleich zum aktuellen Behandlungsstandard verbunden sind.
3. Um festzustellen, ob die routinemäßige präoperative FCU kosteneffektiver ist als der derzeitige Behandlungsstandard.

Hypothesen

1. FCU reduziert das ungünstige zusammengesetzte Ergebnis 30 Tage nach einer Hüftfrakturoperation um mindestens 20 %.
2. Die FCU führt zu Änderungen in der Herzdiagnose und daraus resultierenden Änderungen der perioperativen und nach der Entlassung durchgeführten Behandlungspläne, die im Vergleich zum aktuellen Behandlungsstandard mit einem verbesserten Ergebnis verbunden sind.
3. Die routinemäßige FCU vor einer Hüftfrakturoperation ist kostengünstiger als der derzeitige Behandlungsstandard.

Erkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die American Heart Association empfiehlt eine präoperative Herzuntersuchung, die eine verbesserte Herzbehandlung und eine Verringerung von Herzkomplikationen ermöglicht. Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden jedoch in dieser Altersgruppe aufgrund von Gebrechlichkeit, allgemeiner Immobilität und der hohen Häufigkeit schlechter kognitiver Funktionen, einschließlich Demenz, oft nicht erkannt und unterdiagnostiziert, was eine genaue klinische Bewertung verhindert. Eine sorgfältige kardiale Untersuchung und Behandlung wird oft nicht durchgeführt, weil man der Meinung ist, dass eine Operation dringend durchgeführt werden sollte und eine Verzögerung der kardiologischen Untersuchungen das Ergebnis verschlechtern kann.

Kardiale Risikofaktoren für den Tod nach einer Hüftfrakturoperation (Herzinsuffizienz, Aortenstenose, pulmonale Hypertonie und rechtsventrikuläre Hypertrophie) können mit einer klinischen Untersuchung nicht zuverlässig diagnostiziert werden und erfordern eine Echokardiographie (FCU oder transthorakale Echokardiographie (TTE)). Obwohl eine Lungenembolie mit der Echokardiographie nicht zuverlässig diagnostiziert werden kann, sind die hämodynamischen Auswirkungen einer signifikanten Lungenembolie leicht zu erkennen (Rechtsventrikeldilatation und -insuffizienz). Derzeit wird die präoperative TTE nur bei ausgewählten Patienten angewendet, basierend auf der klinischen Beurteilung und der Meinung des Klinikers, ob sie gerechtfertigt ist. Wenn der Anästhesist den Patienten kurz vor der Operation untersucht und sich Sorgen um eine Herz-Kreislauf-Erkrankung macht, besteht ein großer Druck, mit der gebuchten Operation fortzufahren, da derzeit angenommen wird, dass eine frühzeitige Operation Leben rettet, anstatt die Operation für eine TTE zu verschieben. Die Behandlung basiert daher häufig auf einer klinischen Beurteilung nach bestem Ermessen. Dieser Behandlungsansatz kann zu einer unzureichenden Behandlung mit resultierender Hypotonie führen, was zu Organversagen und Tod führen kann.

Focused Cardiac Ultrasound (FCU): Die konventionelle TTE-Untersuchung wird vom behandelnden Arzt angeordnet, von einem Techniker durchgeführt und zu einem späteren Zeitpunkt von einem Kardiologen oder Radiologen berichtet. Die TTE gibt detaillierte Auskunft über Aufbau und Funktion aller Klappen und Kammern und wird auch als diagnostische Echokardiographie bezeichnet. Eine TTE oder eine andere komplexe kardiovaskuläre Untersuchung führt zu Verzögerungen, da das Verfahren zum Erhalt einer TTE und das anschließende Warten auf den Bericht je nach Ressourcenverfügbarkeit Tage dauern kann. Jede echokardiographische Untersuchung ist eine „Momentaufnahme“ der Zeit, und die Herzfunktion kann sich zwischen der Durchführung der TTE und dem Beginn der Operation ändern. Eine FCU verwendet die gleichen Echokardiographietechniken wie die herkömmliche TTE, wird jedoch vom behandelnden Arzt als Test am Krankenbett durchgeführt, um eine klinische Frage zu beantworten und die klinische Entscheidungsfindung in Echtzeit zu unterstützen. Es liefert spezifische Informationen, die für die perioperative Versorgung relevant sind, rechtzeitig für eine akute Wiederbelebung und möglicherweise lebensrettende Entscheidungen.

Eine Art FCU, iHeartScanTM , die speziell für die kritische und perioperative Versorgung entwickelt wurde, wurde von der Ultrasound Education Group an der University of Melbourne entwickelt. Es wurde bestätigt, dass die FCU für Zwecke der akuten klinischen Versorgung genauso genau ist wie die umfassende TTE. FCU wurde von der American Society of Echocardiography empfohlen und von der Intensivpflegegemeinschaft angenommen.

Argumente für Equipoise: Der herkömmliche Ansatz, bei kardiovaskulären Untersuchungen ohne Verzögerung mit einer frühen Operation fortzufahren, steht im Widerspruch zu den Proof-of-Concept-Daten, denen zufolge eine präoperative FCU die Mortalität durch die Bereitstellung besserer kardiovaskulärer Diagnoseinformationen senken kann, was zu Änderungen im Management führt. Die Verwendung herkömmlicher TTE verursacht jedoch eine beträchtliche Verzögerung der Operation, was das Sterblichkeitsrisiko erhöhen kann. Die FCU hat den Vorteil, dass sie eine verbesserte Diagnose liefert, ohne die Operation wesentlich zu verzögern, und kann daher eher zu den derzeitigen „Best Practices“ beitragen als konkurrenzfähig sein. Eine wirtschaftliche Analyse der routinemäßigen FCU wurde nicht durchgeführt.

Durchführbarkeit der Studie – die ECHONOF-II-Studie In der Vorstudie wurde die Durchführbarkeit einer routinemäßigen FCU bei Hüftfrakturoperationen mit mehr als einem Patienten pro Woche in einem Zentrum demonstriert. Um die Durchführbarkeit der vorgeschlagenen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu bestimmen, wird 2016 eine Pilotstudie zu Durchführbarkeit, Sicherheit, Einhaltung des Protokolls und Gruppentrennung an 4-5 Standorten in ganz Australien durchgeführt, wobei der federführende Standort das Royal Melbourne Hospital ist. Die Analyse der Pilotstudie umfasst Patienten, die 2016 rekrutiert wurden und für die 30-Tage-Daten verfügbar sind, obwohl Daten weiterhin bis zu 12 Monaten erhoben werden.

Das Protokoll der Pilotstudie entspricht dem vorgeschlagenen (zukünftigen) definitiven klinischen Versuch, aber die Endpunkte zielen darauf ab, Machbarkeit und Compliance zu bewerten.

1. Machbarkeitsergebnisse

   1. Anzahl der gescreenten Patienten: rekrutiertes Verhältnis < 4:1
   2. Rekrutierungsrate von 1 Patient/Woche/Zentrum

2. Sicherheit

   1. Kein Schaden für Patienten durch die Durchführung von FCU
   2. Keine chirurgische Verzögerung > 1 Stunde durch Warten auf die Durchführung der FCU

3. Protokollkonformität

   1. FCU durchgeführt < 24 Std. der Chirurgie
   2. Behandlungsteam über FCU-Ergebnis informiert
   3. Follow-up zu allen Zeitpunkten (außer Tod)
   4. Inzidenz umfassender TTE in der Standardgruppe vor und nach der Operation
   5. Die Beurteilung der unerwünschten Komplikationen wird vom Beurteilungsausschuss durchgeführt

4. Gruppentrennung

   1. Abschluss der präoperativen und tatsächlichen perioperativen Managementpläne in beiden Gruppen
   2. Analyse auf Unterschiede in Diagnose und Management zwischen den Gruppen: Ziel > 20 % Unterschied zwischen den Gruppen

Forschungsprotokoll Studiendesign: Eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Parallelgruppenstudie mit einem Verteilungsverhältnis von 1:1.

Teilnehmer: Patienten mit isoliertem, primärem, nicht metastasiertem gebrochenem Oberschenkelhals, bei denen eine Operation innerhalb von 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme erwartet wird, werden rekrutiert. Patienten mit vorheriger Hüftoperation auf der betroffenen Seite oder Patienten, bei denen die Ursache wahrscheinlich auf metastasierendem Krebs beruht oder bei denen das Überleben in den 24 Stunden nach der Aufnahme unwahrscheinlich ist, werden nicht eingeschlossen.

Einstellungen und Standorte: Lehr- und Regionalkrankenhäuser in Australien mit einem hohen Volumen an Hüftfrakturoperationen und der erforderlichen Ausrüstung und Expertise zur Durchführung von FCU haben sich zur Teilnahme bereit erklärt.

Intervention: Die in die FCU-Gruppe randomisierten Teilnehmer erhalten eine präoperative FCU, die von einem unabhängigen Operateur innerhalb von 24 Stunden nach der geplanten Operation gemäß dem iHeartScanTM-Protokoll der University of Melbourne durchgeführt wird. Patienten, die in die Standardversorgungsgruppe randomisiert wurden, werden vor der Operation keiner FCU unterzogen.

Es gibt keine Einschränkungen für das Behandlungsteam in beiden Gruppen, welches Management sie anwenden werden, einschließlich Anästhesietechnik, chirurgisches Management, perioperative Betreuung und präoperative Untersuchungen, einschließlich umfassender TTE durch die kardiologische Abteilung. Die Behandlung der Patienten wird jedoch aufgezeichnet, was einen Vergleich der Wirkung von FCU auf die Diagnose und das Management zwischen den Gruppen ermöglicht.

Die Kontrollgruppe repräsentiert den Versorgungsstandard in jedem der teilnehmenden Krankenhäuser. Dies beinhaltet typischerweise eine frühzeitige Operation mit minimalen präoperativen Untersuchungen. Einige Patienten werden jedoch, basierend auf der klinischen Beurteilung ihrer behandelnden Ärzte, zusätzlichen Untersuchungen unterzogen, wie z. B. einer umfassenden TTE, die zu Änderungen in der Behandlung führen könnten, einschließlich einer damit verbundenen Verzögerung der Operation. Diese Studie wird den Behandlungsstandard nicht beeinträchtigen, und nach der Rekrutierung bleiben die Patienten in der Behandlungsstandardgruppe, selbst wenn sie eine umfassende TTE erhalten oder sich einer Operation verzögern. Die Behandlung in beiden Gruppen erfolgt gemäß der individuellen und institutionellen Praxis, wobei mit den zu diesem Zeitpunkt verfügbaren diagnostischen Informationen gearbeitet wird.

Randomisierung: Randomisierungscodes werden in Blöcken unter Verwendung eines webbasierten automatischen Registrierungssystems an teilnehmende Institutionen vergeben, um die Rekrutierung über verschiedene Zeitzonen hinweg und Fälle außerhalb der Geschäftszeiten zu erleichtern. Die Patienten werden nach Schweregrad der Operation (Hüftgelenkersatz/Hemiarthroplastik oder femorale Fixierung) und Institution (tertiäre Überweisung oder nicht-tertiäre Großstadt-/Regionalkrankenhäuser) stratifiziert. Die Randomisierungssequenz wird unter Verwendung eines Computer-Zufallssequenzgenerators für jede Schicht in 10er-Blöcken generiert, um zu jedem Zeitpunkt während der Studie ein enges Gleichgewicht der Zahlen in jeder Gruppe sicherzustellen.

Verschleierung und Durchführung der Vergabe: Die Vergabereihenfolge wird durch das webbasierte Registrierungssystem verschleiert. Das Forschungspersonal des Standorts rekrutiert Patienten und organisiert einen unabhängigen Arzt, der die FCU durchführt (oder nicht). Der unabhängige Praktiker erhält die Zuteilung und ob er die FCU durchführen soll oder nicht, und legt das ausgefüllte oder leere FCU-Formular in einen versiegelten Umschlag. Die behandelnden Ärzte füllen zunächst einen Behandlungsplan aus, bevor sie den Umschlag öffnen, um das ausgefüllte oder leere FCU-Formular zu erhalten. Das FCU-Formular wird dann in einen zweiten verschlossenen Umschlag gesteckt, der erst geöffnet wird, wenn die Zuordnungsreihenfolge bekannt ist. Das Forschungspersonal, das Ergebnisdaten sammelt, ist nicht an der Patientenrekrutierung beteiligt und wird daher für die Gruppenzuordnung verblindet. Der zentrale Studienmonitor, der die Ergebnisse mit Unterstützung von 2 Klinikern beurteilt, ist ebenfalls gegenüber der Zuteilung verblindet.

Statistische Methoden: Die Statistical Consulting Group (University of Melbourne), geleitet von Teamstatistikerin Dr. Sandy Clarke, berät und überwacht statistische Methoden, Datenmanagement, Integrität, Sicherheit und Analyse. Das primäre Ergebnis wird zwischen der FCU und den Kontrollgruppen unter Verwendung der binären logistischen Regression verglichen, wobei die Kontrollgruppe die Referenzkategorie ist. Die Überlebenszeiten werden mit Cox-Proportional-Hazards-Regression analysiert. Eine vorab festgelegte Untergruppenanalyse trennt diejenigen mit und ohne bestehende TTE in den letzten 12 Monaten. Das relative Todesrisiko wird mithilfe der Cox-Proportional-Hazard-Regression analysiert. Behandlungsmuster und relatives Risiko (des Todes) werden zwischen den Gruppen unter Verwendung eines t-Tests mit zwei Stichproben verglichen, einschließlich einer Untergruppenanalyse der durch FCU identifizierten Pathologie (z. B. Hypovolämie, Herzversagen und Aortenstenose).

Koordination der klinischen Studie: Die Studie wird von der Abteilung für Chirurgie der Universität Melbourne verwaltet. Dazu gehören alle Aspekte der Versuchssteuerung, Datenerhebung und Standortkoordination. Ein unabhängiger Ausschuss, dem ein Statistiker, ein Monitor für klinische Studien, ein Kliniker und ein Mitglied des Melbourne Health Human Research Ethics Committee angehören, wird die Studiensicherheit und Datenintegrität überwachen. Das Komitee führt nach 50 % Rekrutierung eine geplante, verblindete Zwischenanalyse durch.

Endpunkt-Zustimmungsausschuss Ein Endpunkt-Ausschuss, bestehend aus einem Studienmonitor und 2 Klinikern, die gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet sind, wird eingerichtet, um die nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignisse in 6-Monats-Intervallen zu beurteilen. Dieses Komitee berät auch über Ereignisrate, (blinde) Gruppentrennung, Machbarkeit und Stoppregeln.