Próba skoncentrowanego USG serca w chirurgii złamania szyjki kości udowej (ECHONOFII)

Cele i hipotezy Cele

1. Aby ustalić, czy rutynowe przedoperacyjne zogniskowane USG serca (FCU) prowadzi do zmniejszenia złożonego wyniku zgonu, poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych i ostrej niewydolności nerek (połączony wynik niepożądany) 30 dni po operacji złamania szyjki kości udowej w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymali przedoperacyjnego FCU ( obecny standard opieki).
2. Identyfikacja zmian w zarządzaniu zespołem pacjenta z powodu FCU, które wiążą się z poprawą wyników w porównaniu z obecnym standardem opieki.
3. Aby określić, czy rutynowa przedoperacyjna FCU jest bardziej opłacalna niż obecny standard opieki.

hipotezy

1. FCU zmniejsza niekorzystny wynik złożony o co najmniej 20%, 30 dni po operacji złamania szyjki kości udowej.
2. FCU prowadzi do zmian w diagnostyce kardiologicznej, a co za tym idzie zmian w planach postępowania okołooperacyjnego i po wypisie ze szpitala, co wiąże się z poprawą wyników w porównaniu z obecnym standardem opieki.
3. Rutynowe FCU przed operacją złamania szyjki kości udowej jest bardziej opłacalne niż obecne standardowe postępowanie.

Rozpoznanie choroby sercowo-naczyniowej: Przedoperacyjna ocena kardiologiczna, która umożliwia lepsze leczenie kardiologiczne i zmniejszenie powikłań kardiologicznych, jest zalecana przez American Heart Association. Jednak choroby sercowo-naczyniowe są często nierozpoznawane i niedodiagnozowane w tej grupie wiekowej z powodu osłabienia, ogólnego unieruchomienia i wysokiej częstotliwości upośledzonych funkcji poznawczych, w tym otępienia, co utrudnia dokładną ocenę kliniczną. Dokładna ocena kardiologiczna i leczenie często nie są podejmowane z powodu przekonania, że ​​operacja powinna być przeprowadzona w trybie pilnym, a opóźnienie badań kardiologicznych może pogorszyć rokowanie.

Sercowe czynniki ryzyka zgonu po operacji złamania szyjki kości udowej (niewydolność serca, zwężenie zastawki aortalnej, nadciśnienie płucne i przerost prawej komory) nie mogą być wiarygodnie zdiagnozowane w badaniu klinicznym i wymagają echokardiografii (FCU lub przezklatkowej echokardiografii (TTE)). Chociaż zatoru płucnego nie można wiarygodnie zdiagnozować za pomocą echokardiografii, hemodynamiczne skutki znacznego zatoru płucnego są łatwo widoczne (rozstrzenie i niewydolność prawej komory). Obecnie przedoperacyjna TTE jest stosowana tylko u wybranych chorych, na podstawie oceny klinicznej i opinii klinicysty, czy jest uzasadniona. Jeśli anestezjolog dokonuje przeglądu pacjenta tuż przed operacją i jest zaniepokojony chorobą sercowo-naczyniową, istnieje duża presja, aby kontynuować zarezerwowaną operację ze względu na obecne przekonanie, że wczesna operacja ratuje życie, zamiast opóźniać operację TTE. Dlatego leczenie często opiera się na ocenie klinicznej „najlepszego przypuszczenia”. Takie podejście do postępowania może prowadzić do nieodpowiedniego leczenia i wynikającego z tego niedociśnienia, prowadzącego do niewydolności narządowej i śmierci.

Skoncentrowane USG serca (FCU): Konwencjonalne badanie TTE jest zlecane przez lekarza prowadzącego, wykonywane przez technika i zgłaszane przez kardiologa lub radiologa w późniejszym czasie. TTE dostarcza szczegółowych informacji na temat budowy i funkcji wszystkich zastawek i komór i jest również określane jako echokardiografia diagnostyczna. TTE lub inne złożone badanie sercowo-naczyniowe prowadzi do opóźnień, ponieważ proces uzyskiwania TTE, a następnie oczekiwania na raport, może zająć kilka dni, w zależności od dostępności zasobów. Każde badanie echokardiograficzne jest „migawką” w czasie, a czynność serca może się zmienić między wykonaniem TTE a rozpoczęciem operacji. FCU wykorzystuje te same techniki echokardiograficzne, co konwencjonalna TTE, ale jest wykonywana przez lekarza prowadzącego jako badanie przyłóżkowe w celu udzielenia odpowiedzi na pytanie kliniczne, aby pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych w czasie rzeczywistym. Dostarcza konkretnych informacji istotnych dla opieki okołooperacyjnej w czasie doraźnej resuscytacji i podejmowania potencjalnie ratujących życie decyzji.

Rodzaj FCU, iHeartScanTM, który jest specjalnie zaprojektowany do opieki w stanie krytycznym i okołooperacyjnym, został opracowany przez Ultrasonograficzną Grupę Edukacyjną na Uniwersytecie w Melbourne. Potwierdzono, że FCU jest tak samo dokładna jak kompleksowa TTE do celów ostrej opieki klinicznej. FCU została zatwierdzona przez Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne i przyjęta przez społeczność intensywnej terapii.

Argumenty za równowagą: Konwencjonalne podejście polegające na niezwłocznym przystąpieniu do wczesnej operacji w celu wykonania badań sercowo-naczyniowych jest sprzeczne z danymi potwierdzającymi słuszność koncepcji, że przedoperacyjna FCU może zmniejszyć śmiertelność poprzez zapewnienie lepszych informacji diagnostycznych dotyczących układu sercowo-naczyniowego, co prowadzi do zmian w postępowaniu. Zastosowanie konwencjonalnej TTE powoduje jednak znaczne opóźnienie operacji, co może zwiększać ryzyko śmiertelności. FCU ma tę zaletę, że zapewnia lepszą diagnostykę bez powodowania znacznych opóźnień w operacji, a zatem może raczej dodawać niż konkurować z obecnymi „najlepszymi praktykami”. Analiza ekonomiczna rutynowych FCU nie została przeprowadzona.

Wykonalność badania - badanie ECHONOF II We wstępnym badaniu wykazano wykonalność rutynowego FCU w chirurgii złamania szyjki kości udowej, z więcej niż jednym pacjentem tygodniowo w jednym ośrodku. Aby określić wykonalność proponowanego wyniku randomizowanego badania kontrolowanego (RCT), w 2016 r. zostanie przeprowadzone badanie pilotażowe wykonalności, bezpieczeństwa, zgodności z protokołem i rozdziału grup w 4-5 ośrodkach w całej Australii, z głównym ośrodkiem w Royal Melbourne Hospital. Analiza badania pilotażowego obejmie zrekrutowanych pacjentów, którzy mają dostępne dane z 30 dni w 2016 r., chociaż dane będą nadal gromadzone do 12 miesięcy.

Protokół badania pilotażowego będzie taki sam jak proponowanego (przyszłego) ostatecznego badania klinicznego, ale punkty końcowe mają na celu ocenę wykonalności i zgodności.

1. Wyniki wykonalności

   1. liczba przebadanych pacjentów: współczynnik rekrutacji < 4:1
   2. wskaźnik rekrutacji 1 pacjent/tydzień/ośrodek

2. Bezpieczeństwo

   1. Bez szkody dla pacjentów z wykonywania FCU
   2. Brak opóźnienia chirurgicznego > 1 godziny dzięki oczekiwaniu na wykonanie FCU

3. Zgodność z protokołem

   1. FCU wykonano < 24 godz. chirurgii
   2. Zespół leczący powiadomiony o wyniku FCU
   3. Kontynuuj we wszystkich punktach czasowych (chyba że śmierć)
   4. Częstość występowania kompleksowego TTE w grupie standardowej przed i po operacji
   5. Niepożądane powikłania orzekanie przez komisję orzekającą

4. Separacja grupowa

   1. Zakończenie przedoperacyjnych i rzeczywistych planów postępowania okołooperacyjnego w obu grupach
   2. Analiza różnic w diagnostyce i leczeniu między grupami: cel > 20% różnicy między grupami

Protokół badania Projekt badania: Równoległa grupa, randomizowana, kontrolowana, wieloośrodkowa próba ze stosunkiem alokacji 1:1.

Uczestnicy: Zrekrutowani zostaną pacjenci z izolowanym, pierwotnym, bez przerzutów złamaniem szyjki kości udowej, u którego operacja spodziewana jest w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala. Pacjenci po wcześniejszej operacji stawu biodrowego po stronie dotkniętej chorobą lub u których prawdopodobną przyczyną jest rak z przerzutami lub u których przeżycie w ciągu 24 godzin od przyjęcia jest mało prawdopodobne, nie zostaną uwzględnieni.

Warunki i lokalizacje: szpitale kliniczne i regionalne w Australii, w których przeprowadza się dużą liczbę operacji złamań szyjki kości udowej oraz dysponują niezbędnym sprzętem i wiedzą fachową do wykonywania FCU, zgodziły się wziąć udział.

Interwencja: Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy FCU otrzymają przedoperacyjne FCU wykonane przez niezależnego operatora w ciągu 24 godzin od planowanej operacji, zgodnie z protokołem University of Melbourne iHeartScanTM. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy opieki standardowej nie będą poddani FCU przed operacją.

Nie ma ograniczeń co do zespołu leczącego w żadnej z grup, co do sposobu postępowania, jaki zastosuje, w tym techniki anestezjologicznej, postępowania chirurgicznego, opieki okołooperacyjnej i badań przedoperacyjnych, w tym kompleksowej TTE przez oddział kardiologii. Jednak leczenie pacjentów będzie rejestrowane, co pozwoli na porównanie wpływu FCU na diagnozę i postępowanie między grupami.

Grupa kontrolna będzie reprezentować standard opieki w każdym z uczestniczących szpitali. Zwykle obejmuje to wczesną operację z minimalnymi badaniami przedoperacyjnymi. Jednak niektórzy pacjenci, w oparciu o ocenę kliniczną ich lekarzy prowadzących, będą mieli dodatkowe badania, takie jak kompleksowe TTE, co może skutkować zmianami w postępowaniu, w tym związanym z tym opóźnieniem operacji. Ta próba nie wpłynie na standard zarządzania opieką, a po rekrutacji pacjenci pozostaną w grupie standardowej opieki, nawet jeśli otrzymają kompleksową TTE lub opóźnią operację. Leczenie w obu grupach będzie zgodne z praktyką indywidualną i instytucjonalną, w oparciu o dostępne w danym momencie informacje diagnostyczne.

Randomizacja: Kody randomizacji będą blokowane przy użyciu internetowego systemu automatycznej rejestracji do uczestniczących instytucji w celu ułatwienia rekrutacji w różnych strefach czasowych i przypadkach poza godzinami pracy. Pacjenci zostaną podzieleni na straty w zależności od ciężkości operacji (protezoplastyka stawu biodrowego/protezoplastyka połowicza lub stabilizacja kości udowej) i instytucji (skierowanie trzeciego stopnia lub szpitale metropolitalne/regionalne innego stopnia). Sekwencja losowania zostanie wygenerowana przy użyciu komputerowego generatora sekwencji losowych dla każdej warstwy w blokach po 10, aby zapewnić ścisłą równowagę liczb w każdej grupie w dowolnym momencie podczas próby.

Ukrywanie i wdrażanie alokacji: Sekwencja alokacji zostanie ukryta przez internetowy system rejestracji. Personel badawczy ośrodka będzie rekrutować pacjentów i organizować niezależnego lekarza, który przeprowadzi FCU (lub nie). Niezależny lekarz otrzyma alokację i informację, czy wykonać FCU, czy też nie, i umieści wypełniony lub pusty formularz FCU w zapieczętowanej kopercie. Lekarze prowadzący leczenie najpierw skompletują plan postępowania przed otwarciem koperty w celu uzyskania wypełnionego lub pustego formularza FCU. Formularz FCU zostanie następnie umieszczony w drugiej zapieczętowanej kopercie, która nie zostanie otwarta, dopóki nie zostanie ujawniona kolejność przydziału. Personel badawczy, który będzie zbierał dane dotyczące wyników, nie jest zaangażowany w rekrutację pacjentów i dlatego nie będzie świadomy przydziału do grupy. Centralny monitor badania, który ocenia wyniki z pomocą 2 klinicystów, również nie jest świadomy alokacji.

Metody statystyczne: Statistical Consulting Group (Uniwersytet w Melbourne), nadzorowana przez statystyka zespołu, dr Sandy Clarke, będzie doradzać i nadzorować metody statystyczne, zarządzanie danymi, integralność, bezpieczeństwo i analizę. Główny wynik zostanie porównany między FCU a grupami kontrolnymi przy użyciu binarnej regresji logistycznej, z grupą kontrolną jako kategorią odniesienia. Czasy przeżycia zostaną przeanalizowane przy użyciu regresji proporcjonalnego hazardu Coxa. Wstępnie ustalona analiza podgrup wyodrębni osoby z TTE i bez TTE w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Względne ryzyko zgonu zostanie przeanalizowane przy użyciu regresji proporcjonalnego hazardu Coxa. Wzorce postępowania i względne ryzyko (zgonu) zostaną porównane między grupami przy użyciu testu t dla dwóch próbek, w tym analizy podgrup patologii zidentyfikowanej przez FCU (np. hipowolemia, niewydolność serca i zwężenie zastawki aortalnej).

Koordynacja badania klinicznego: Badanie będzie zarządzane przez Oddział Chirurgii Uniwersytetu w Melbourne. Obejmuje to wszystkie aspekty kontroli próbnej, zestawianie danych i koordynację miejsca. Niezależna komisja, w skład której wchodzą statystyk, monitor badań klinicznych, klinicysta i członek Melbourne Health Human Research Ethics Committee, będzie nadzorować bezpieczeństwo badań i integralność danych. Komisja przeprowadzi planową, zaślepioną analizę tymczasową, po 50% rekrutacji.

Komitet orzekający w sprawie punktów końcowych W celu oceny niezakończonych zgonem incydentów sercowo-naczyniowych w odstępach 6-miesięcznych zostanie ustanowiony komitet orzekający w sprawie punktów końcowych składający się z monitora badania i 2 klinicystów, którzy nie znają przydziału leczenia. Komitet ten będzie również doradzał w sprawie częstości zdarzeń, (zaślepionych) separacji grup, wykonalności i zasad zatrzymywania.