Zkouška zaostřeného srdečního ultrazvuku pro operaci zlomeniny krčku stehenní kosti (ECHONOFII)

Cíle a hypotézy Cíle

1. Zjistit, zda rutinní předoperační fokusovaný srdeční ultrazvuk (FCU) vede ke snížení složeného výsledku úmrtí, závažných nežádoucích srdečních příhod a akutního selhání ledvin (nepříznivý kompozitní výsledek) 30 dní po operaci zlomeniny kyčle ve srovnání s pacienty, kteří nedostávají předoperační FCU ( současný standard péče).
2. Identifikovat změny v týmovém managementu pacienta v důsledku FCU, které jsou spojeny s lepším výsledkem ve srovnání se současným standardem péče.
3. Zjistit, zda je rutinní předoperační FCU nákladově efektivnější než současná standardní péče.

Hypotézy

1. FCU snižuje nepříznivý kompozitní výsledek alespoň o 20 % 30 dní po operaci zlomeniny kyčle.
2. FCU vede ke změnám v kardiologické diagnostice a následným změnám v peroperačním a postpropouštěcím plánu managementu, které jsou spojeny s lepšími výsledky ve srovnání se současným standardem péče.
3. Rutinní FCU před operací zlomeniny kyčle je nákladově efektivnější než současná standardní péče.

Identifikace kardiovaskulárního onemocnění: Předoperační vyšetření srdce, které umožňuje lepší léčbu srdce a snížení srdečních komplikací, doporučuje American Heart Association. Kardiovaskulární onemocnění je však v této věkové skupině často nerozpoznáno a nedostatečně diagnostikováno kvůli křehkosti, celkové nehybnosti a vysoké frekvenci špatných kognitivních funkcí včetně demence, což brání přesnému klinickému hodnocení. Pečlivé vyšetření a léčba srdce se často neprovádí kvůli přesvědčení, že chirurgický zákrok by měl být proveden naléhavě a zpoždění vyšetření srdce může zhoršit výsledek.

Kardiální rizikové faktory úmrtí po operaci zlomeniny kyčle (kardiální selhání, aortální stenóza, plicní hypertenze a hypertrofie pravé komory) nelze spolehlivě diagnostikovat klinickým vyšetřením a vyžadují echokardiografii (FCU nebo transtorakální echokardiografii (TTE)). Ačkoli nelze plicní embolii spolehlivě diagnostikovat pomocí echokardiografie, hemodynamické účinky významné plicní embolie jsou snadno patrné (dilatace a selhání pravé komory). V současné době se předoperační TTE používá pouze u vybraných pacientů na základě klinického posouzení a názoru lékaře, zda je to opodstatněné. Pokud anesteziolog vyšetřuje pacienta těsně před operací a má obavy z kardiovaskulárního onemocnění, existuje velký tlak na provedení objednaného chirurgického zákroku kvůli současnému přesvědčení, že včasný chirurgický zákrok zachraňuje životy, spíše než oddalovat operaci TTE. Léčba je proto často založena na klinickém hodnocení „nejlepšího odhadu“. Tento přístup může vést k nedostatečné léčbě s následnou hypotenzí, která vede k selhání orgánů a smrti.

Focused Cardiac Ultrasound (FCU): Konvenční vyšetření TTE nařídí ošetřující lékař, provede jej technik a později jej oznámí kardiolog nebo radiolog. TTE poskytuje podrobné informace o struktuře a funkci všech chlopní a dutin a je také označována jako diagnostická echokardiografie. TTE nebo jiné komplexní kardiovaskulární vyšetření vede ke zpoždění, protože proces získání TTE a následné čekání na zprávu může trvat dny v závislosti na dostupnosti zdrojů. Jakékoli echokardiografické vyšetření je „snímek“ v čase a srdeční funkce se může mezi provedením TTE a zahájením operace změnit. FCU využívá stejné echokardiografické techniky jako konvenční TTE, ale ošetřující lékař ji provádí jako test u lůžka, aby odpověděl na klinickou otázku a pomohl klinickému rozhodování v reálném čase. Poskytuje specifické informace relevantní pro perioperační péči včas pro akutní resuscitaci a potenciálně život zachraňující rozhodování.

Typ FCU, iHeartScanTM, který je speciálně navržen pro kritickou a perioperační péči, byl vyvinut Ultrasound Education Group na University of Melbourne. FCU bylo potvrzeno, že je stejně přesné jako komplexní TTE pro účely akutní klinické péče. FCU byla schválena Americkou společností pro echokardiografii a přijata komunitou intenzivní péče.

Důvod pro rovnováhu: Konvenční přístup přistoupit k časnému chirurgickému zákroku bez prodlení pro kardiovaskulární vyšetření je v rozporu s údaji o konceptu, že předoperační FCU může snížit mortalitu poskytnutím lepších kardiovaskulárních diagnostických informací, což vede ke změnám managementu. Použití konvenční TTE však způsobuje značné zpoždění operace, což může zvýšit riziko úmrtnosti. FCU má výhodu v tom, že poskytuje vylepšenou diagnózu, aniž by způsobilo podstatné zdržení při operaci, a proto je spíše aditivní než konkurenční se současnou „nejlepší praxí“. Ekonomická analýza rutinní FCU nebyla provedena.

Proveditelnost studie – studie ECHONOF II V předběžné studii byla prokázána proveditelnost rutinní FCU při operaci zlomenin kyčle s více než jedním pacientem týdně v jednom centru. K určení proveditelnosti navrhované randomizované kontrolované studie (RCT) bude v roce 2016 provedena pilotní studie proveditelnosti, bezpečnosti, dodržování protokolu a oddělení skupin na 4–5 místech po celé Austrálii, s hlavním místem v Royal Melbourne Hospital. Analýza pilotní studie bude zahrnovat přijaté pacienty, kteří mají k dispozici 30denní data v roce 2016, ačkoli data budou nadále shromažďována po dobu 12 měsíců.

Protokol pilotní studie bude stejný jako navrhovaná (budoucí) definitivní klinická studie, ale koncové body jsou zaměřeny na posouzení proveditelnosti a souladu.

1. Výsledky proveditelnosti

   1. poměr počtu vyšetřených pacientů k rekrutovaným pacientům < 4:1
   2. míra náboru 1 pacient/týden/centrum

2. Bezpečnost

   1. Žádná újma pacientům při provádění FCU
   2. Žádné chirurgické zpoždění > 1 hodinu čekáním na provedení FCU

3. Soulad s protokolem

   1. FCU provedena < 24 hodin. chirurgie
   2. Ošetřující tým informován o výsledku FCU
   3. Sledujte ve všech časových bodech (pokud není smrt)
   4. Výskyt komplexní TTE ve standardní skupině před a po operaci
   5. Posouzení nežádoucích komplikací provádí rozhodovací komise

4. Oddělení skupin

   1. Kompletace předoperačních a aktuálních perioperačních plánů managementu v obou skupinách
   2. Analýza rozdílů v diagnóze a managementu mezi skupinami: cíl > 20% rozdíl mezi skupinami

Výzkumný protokol Design studie: Paralelní skupinová, randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická studie s alokačním poměrem 1:1.

Účastníci: Budou přijati pacienti s izolovanou, primární, nemetastazující zlomeninou krčku femuru, kde se operace očekává do 48 hodin po přijetí do nemocnice. Pacienti s předchozí operací kyčle na postižené straně nebo pacienti, u nichž je pravděpodobná příčina způsobena metastatickým karcinomem nebo kde je přežití nepravděpodobné do 24 hodin od přijetí, nebudou zahrnuti.

Nastavení a umístění: S účastí souhlasily fakultní a regionální nemocnice v Austrálii s velkým objemem operací zlomenin kyčle a nezbytným vybavením a odbornými znalostmi k provádění FCU.

Intervence: Účastníci randomizovaní do skupiny FCU obdrží předoperační FCU provedenou nezávislým operátorem do 24 hodin od plánované operace podle protokolu The University of Melbourne iHeartScanTM. Pacienti randomizovaní do skupiny standardní péče nepodstoupí FCU před operací.

Ošetřující tým v obou skupinách nemá žádná omezení určující, jaký management bude používat, včetně techniky anestezie, chirurgického managementu, perioperační péče a předoperačních vyšetření včetně komplexní TTE na kardiologickém oddělení. Léčba pacientů však bude zaznamenána, což umožní srovnání účinku FCU na diagnostiku a léčbu mezi skupinami.

Kontrolní skupina bude představovat standard péče v každé ze zúčastněných nemocnic. To obvykle zahrnuje časnou operaci s minimálním předoperačním vyšetřením. Někteří pacienti však na základě klinického posouzení jejich ošetřujících lékařů podstoupí další vyšetření, jako je komplexní TTE, což by mohlo vést ke změnám v léčbě včetně souvisejícího zpoždění operace. Tato studie nebude zasahovat do standardu řízení péče a po náboru zůstanou pacienti ve skupině standardní péče, i když dostanou komplexní TTE nebo podstoupí odloženou operaci. Léčba v obou skupinách bude dle individuální a ústavní praxe, pracuje se s aktuálně dostupnými diagnostickými informacemi.

Randomizace: Randomizační kódy budou v blocích s využitím webového systému automatického zápisu do zúčastněných institucí, aby se usnadnil nábor v různých časových pásmech a mimo pracovní dobu. Pacienti budou stratifikováni podle závažnosti operace (náhrada kyčle/hemiartroplastika nebo fixace femuru) a instituce (terciární doporučení nebo neterciární metropolitní/regionální nemocnice). Randomizační sekvence bude generována pomocí počítačového generátoru náhodných sekvencí pro každou vrstvu v blocích po 10, aby byla zajištěna těsná rovnováha čísel v každé skupině kdykoli během pokusu.

Skrytí a implementace přidělování: Pořadí přidělování bude skryto webovým registračním systémem. Pracovníci pro výzkum na místě naberou pacienty a zorganizují nezávislého lékaře, který bude provádět FCU (nebo ne). Nezávislý odborník obdrží přidělení a zda provést FCU nebo ne a vloží vyplněný nebo prázdný formulář FCU do zalepené obálky. Před otevřením obálky ošetřující lékaři nejprve vypracují plán řízení, aby získali vyplněný nebo prázdný formulář FCU. Formulář FCU bude poté umístěn do druhé zapečetěné obálky, která se neotevře, dokud nebude odhalena alokační sekvence. Výzkumní pracovníci, kteří budou shromažďovat data o výsledcích, nejsou zapojeni do náboru pacientů, a proto budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. Centrální monitor klinického hodnocení, který rozhoduje o výsledcích s pomocí 2 lékařů, je rovněž zaslepený, pokud jde o alokaci.

Statistické metody: Statistical Consulting Group (University of Melbourne), pod dohledem týmového statistika Dr. Sandy Clarke, bude radit a dohlížet na statistické metody, správu dat, integritu, bezpečnost a analýzu. Primární výsledek bude porovnán mezi FCU a kontrolními skupinami pomocí binární logistické regrese, s kontrolní skupinou jako referenční kategorií. Doby přežití budou analyzovány pomocí Coxovy regrese proporcionálních rizik. Předem určená analýza podskupin oddělí ty, kteří měli a neměli existující TTE v předchozích 12 měsících. Relativní riziko úmrtí bude analyzováno pomocí Coxovy proporcionální regrese rizika. Vzorce řízení a relativní riziko (úmrtí) budou porovnány mezi skupinami pomocí dvouvzorkového t-testu včetně podskupinové analýzy patologie identifikované FCU (např. hypovolémie, srdeční selhání a aortální stenóza).

Koordinace klinické studie: Studie bude řízena oddělením chirurgie, The University of Melbourne. To bude zahrnovat všechny aspekty kontroly zkoušek, shromažďování dat a koordinace na místě. Na bezpečnost a integritu dat bude dohlížet nezávislá komise zahrnující statistika, monitorujícího klinické studie, lékaře a člena Etického výboru pro lidský výzkum v Melbourne. Komise provede plánovanou, zaslepenou průběžnou analýzu po 50% náboru.

Komise pro posuzování koncových bodů Komise pro hodnocení koncových bodů skládající se z monitoru studie a 2 klinických lékařů, kteří nemají možnost přidělovat léčbu, bude ustavena, aby posuzovala nefatální kardiovaskulární příhody v 6měsíčních intervalech. Tato komise bude také radit ohledně míry událostí, (zaslepeného) oddělení skupin, proveditelnosti a pravidlech zastavení.