Proef van gefocuste cardiale echografie voor operatie aan gebroken nek van dijbeen (ECHONOFII)

Doelstellingen en hypothesen Doelstellingen

1. Om te bepalen of routinematige preoperatieve gefocuste cardiale echografie (FCU) leidt tot een verminderde samengestelde uitkomst van overlijden, ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen en acuut nierfalen (ongunstige samengestelde uitkomst) 30 dagen na een heupfractuuroperatie in vergelijking met patiënten die geen preoperatieve FCU krijgen ( huidige zorgstandaard).
2. Om de veranderingen in teammanagement van de patiënt als gevolg van FCU te identificeren die geassocieerd zijn met een verbeterd resultaat, in vergelijking met de huidige zorgstandaard.
3. Om te bepalen of routinematige preoperatieve FCU kosteneffectiever is dan de huidige zorgstandaard.

Hypothesen

1. FCU vermindert de nadelige samengestelde uitkomst met ten minste 20%, 30 dagen na de heupfractuuroperatie.
2. FCU leidt tot veranderingen in de hartdiagnose en daaropvolgende wijzigingen in de peri-operatieve en post-ontslag managementplannen, die gepaard gaan met verbeterde resultaten in vergelijking met de huidige zorgstandaard.
3. Routine FCU voorafgaand aan een heupfractuuroperatie is kosteneffectiever dan de huidige zorgstandaard.

Identificatie van hart- en vaatziekten: preoperatieve cardiale beoordeling, die een betere cardiale behandeling en vermindering van cardiale complicaties mogelijk maakt, wordt aanbevolen door de American Heart Association. Hart- en vaatziekten worden in deze leeftijdsgroep echter vaak niet herkend en ondergediagnosticeerd vanwege kwetsbaarheid, algemene immobiliteit en de hoge frequentie van een slechte cognitieve functie, waaronder dementie, wat een nauwkeurige klinische beoordeling belemmert. Zorgvuldige beoordeling en behandeling van het hart wordt vaak niet uitgevoerd vanwege de overtuiging dat een operatie dringend moet worden uitgevoerd en een vertraging van hartonderzoeken kan de uitkomst verslechteren.

Cardiale risicofactoren voor overlijden na een heupfractuuroperatie (hartfalen, aortastenose, pulmonale hypertensie en rechterventrikelhypertrofie) kunnen niet op betrouwbare wijze worden gediagnosticeerd met klinisch onderzoek en vereisen echocardiografie (FCU of transthoracale echocardiografie (TTE)). Hoewel een longembolie niet op betrouwbare wijze kan worden gediagnosticeerd met echocardiografie, zijn de hemodynamische effecten van een significante longembolie gemakkelijk te zien (dilatatie en falen van de rechterventrikel). Momenteel wordt preoperatieve TTE alleen gebruikt bij geselecteerde patiënten, op basis van de klinische beoordeling en de mening van de clinicus of het gerechtvaardigd is. Als de anesthesioloog de patiënt vlak voor de operatie beoordeelt en zich zorgen maakt over hart- en vaatziekten, is er veel druk om door te gaan met een geboekte operatie vanwege de huidige overtuiging dat een vroege operatie levens redt, in plaats van een operatie voor een TTE uit te stellen. De behandeling is daarom vaak gebaseerd op "best guess" klinische beoordeling. Deze managementbenadering kan leiden tot een ontoereikende behandeling met als gevolg hypotensie, leidend tot orgaanfalen en overlijden.

Focused Cardiac Ultrasound (FCU): Het conventionele TTE-onderzoek wordt besteld door de behandelend arts, uitgevoerd door een technicus en op een later tijdstip gerapporteerd door een cardioloog of radioloog. De TTE geeft gedetailleerde informatie over structuur en functie van alle kleppen en kamers en wordt ook wel diagnostische echocardiografie genoemd. Een TTE of ander complex cardiovasculair onderzoek leidt tot vertraging, aangezien het proces van het verkrijgen van een TTE en het wachten op het rapport dagen kan duren, afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen. Elk echocardiografisch onderzoek is een "momentopname" in de tijd en de hartfunctie kan veranderen tussen de uitvoering van de TTE en het begin van de operatie. Een FCU maakt gebruik van dezelfde echocardiografische technieken als conventionele TTE, maar wordt door de behandelend arts uitgevoerd als een bedside-test om een ​​klinische vraag te beantwoorden om de klinische besluitvorming in realtime te ondersteunen. Het biedt specifieke informatie die relevant is voor perioperatieve zorg op tijd voor acute reanimatie en mogelijk levensreddende besluitvorming.

Een type FCU, iHeartScanTM, dat specifiek is ontworpen voor kritieke en perioperatieve zorg, is ontwikkeld door de Ultrasound Education Group aan de Universiteit van Melbourne. Er is bevestigd dat FCU even nauwkeurig is als uitgebreide TTE voor acute klinische zorg. FCU is onderschreven door The American Society of Echocardiography en omarmd door de intensive care-gemeenschap.

De argumenten voor evenwicht: de conventionele benadering om zonder uitstel over te gaan tot vroege chirurgie voor cardiovasculair onderzoek is in strijd met de proof-of-concept-gegevens dat preoperatieve FCU de mortaliteit kan verminderen door betere cardiovasculaire diagnostische informatie te verstrekken, wat leidt tot managementveranderingen. Het gebruik van conventionele TTE veroorzaakt echter aanzienlijke vertraging bij de operatie, wat het sterfterisico kan verhogen. FCU heeft het voordeel dat het een verbeterde diagnose biedt zonder substantiële vertraging van de operatie te veroorzaken, en kan daarom een ​​aanvulling zijn op in plaats van concurrerend te zijn met de huidige "best practice". Een economische analyse van routinematige FCU is niet uitgevoerd.

Haalbaarheid van de studie - de ECHONOF II-studie In de voorbereidende studie werd de haalbaarheid van routinematige FCU bij heupfractuurchirurgie aangetoond, met meer dan één patiënt per week in één centrum. Om de haalbaarheid van de voorgestelde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) te bepalen, zal in 2016 een pilootstudie naar haalbaarheid, veiligheid, protocolnaleving en groepsscheiding worden uitgevoerd op 4-5 locaties in Australië, met als leidende locatie het Royal Melbourne Hospital. De analyse van de pilootstudie omvat patiënten die zijn gerekruteerd en die in 2016 gegevens over 30 dagen beschikbaar hebben, hoewel er tot 12 maanden gegevens zullen worden verzameld.

Het protocol van de pilotstudie zal hetzelfde zijn als de voorgestelde (toekomstige) definitieve klinische studie, maar de eindpunten zijn gericht op het beoordelen van de haalbaarheid en naleving.

1. Haalbaarheid resultaten

   1. het aantal gescreende patiënten: ratio geworven < 4:1
   2. wervingspercentage van 1 patiënt/week/centrum

2. Veiligheid

   1. Geen schade aan patiënten door het uitvoeren van FCU
   2. Geen chirurgische vertraging > 1 uur door te wachten op FCU

3. Protocolnaleving

   1. FCU uitgevoerd < 24 uur. van een operatie
   2. Behandelend team op de hoogte gebracht van FCU-uitslag
   3. Follow-up op alle tijdstippen (tenzij overlijden)
   4. Incidentie van uitgebreide TTE in de standaardgroep voor en na de operatie
   5. Nadelige complicaties jurering uitgevoerd door de jurycommissie

4. Groepsscheiding

   1. Voltooiing van preoperatieve en daadwerkelijke perioperatieve managementplannen in beide groepen
   2. Analyse voor verschil in diagnose en behandeling tussen groepen: doel > 20% verschil tussen groepen

Onderzoeksprotocol Trial Design: Een gerandomiseerde, gecontroleerde, multicentrische studie met parallelle groepen met een toewijzingsratio van 1:1.

Deelnemers: Patiënten die zich presenteren met een geïsoleerde, primaire, niet-gemetastaseerde gebroken nek van het dijbeen, bij wie een operatie binnen 48 uur na ziekenhuisopname wordt verwacht, zullen worden geworven. Patiënten met een eerdere heupoperatie aan de aangedane zijde, of bij wie de oorzaak waarschijnlijk te wijten is aan gemetastaseerde kanker, of bij wie overleving binnen 24 uur na opname onwaarschijnlijk is, worden niet meegeteld.

Instellingen en locaties: academische en regionale ziekenhuizen in Australië met een groot aantal heupfractuuroperaties en de benodigde apparatuur en expertise om FCU uit te voeren, hebben toegezegd deel te nemen.

Interventie: Deelnemers gerandomiseerd naar de FCU-groep krijgen een preoperatieve FCU uitgevoerd door een onafhankelijke operator binnen 24 uur na de geplande operatie, volgens het iHeartScanTM-protocol van de Universiteit van Melbourne. Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de standaardzorggroep ondergaan geen FCU vóór de operatie.

Er zijn geen beperkingen voor het behandelend team in beide groepen om te bepalen welke behandeling ze zullen toepassen, inclusief anesthesietechniek, chirurgische behandeling, perioperatieve zorg en preoperatieve onderzoeken, inclusief uitgebreide TTE door de afdeling cardiologie. De behandeling van patiënten zal echter worden geregistreerd, waardoor het effect van FCU op diagnose en behandeling tussen groepen kan worden vergeleken.

De controlegroep vertegenwoordigt de zorgstandaard in elk van de deelnemende ziekenhuizen. Dit omvat meestal een vroege operatie met minimale preoperatieve onderzoeken. Sommige patiënten zullen echter, op basis van de klinische beoordeling van hun behandelend arts, aanvullende onderzoeken ondergaan, zoals uitgebreide TTE, wat kan leiden tot veranderingen in de behandeling, waaronder een bijbehorende vertraging van de operatie. Deze studie zal de zorgstandaard niet verstoren en, eenmaal gerekruteerd, zullen patiënten in de zorgstandaardgroep blijven, zelfs als ze uitgebreide TTE krijgen of een uitgestelde operatie hebben. De behandeling in beide groepen zal plaatsvinden volgens de individuele en institutionele praktijk, waarbij wordt gewerkt met de diagnostische informatie die op dat moment beschikbaar is.

Randomisatie: Randomisatiecodes zullen in blokken worden geplaatst met behulp van een webgebaseerd automatisch inschrijvingssysteem voor deelnemende instellingen om werving in verschillende tijdzones en gevallen buiten kantooruren te vergemakkelijken. Patiënten zullen worden gestratificeerd naar ernst van de operatie (heupvervanging/hemiartroplastiek of femurfixatie) en instelling (tertiaire verwijzing of niet-tertiaire grootstedelijke/regionale ziekenhuizen). De randomiseringsreeks wordt gegenereerd met behulp van een computergenerator voor willekeurige reeksen voor elke strata in blokken van 10 om ervoor te zorgen dat de aantallen in elke groep op elk moment tijdens de proef goed in evenwicht zijn.

Verbergen en implementeren van toewijzing: de toewijzingsvolgorde wordt verborgen door het webgebaseerde inschrijvingssysteem. Het onderzoekspersoneel van de site zal patiënten rekruteren en een onafhankelijke behandelaar organiseren om FCU uit te voeren (of niet). De onafhankelijke beoefenaar ontvangt de toewijzing en het al dan niet uitvoeren van FCU en stopt het ingevulde of blanco FCU-formulier in een gesloten envelop. De behandelend artsen vullen eerst een behandelplan in voordat ze de envelop openen om het ingevulde of blanco FCU-formulier te verkrijgen. Het FCU-formulier wordt vervolgens in een tweede verzegelde envelop geplaatst die pas wordt geopend als de toewijzingsvolgorde bekend is. De onderzoeksmedewerkers die uitkomstgegevens verzamelen, zijn niet betrokken bij de werving van patiënten en zullen daarom blind zijn voor groepstoewijzing. De centrale onderzoeksmonitor die de resultaten beoordeelt met de hulp van 2 clinici, is ook blind voor toewijzing.

Statistische methoden: De Statistical Consulting Group (Universiteit van Melbourne), onder supervisie van teamstatisticus dr. Sandy Clarke, zal adviseren en toezicht houden op statistische methoden, gegevensbeheer, integriteit, beveiliging en analyse. De primaire uitkomst zal worden vergeleken tussen FCU- en controlegroepen met behulp van binaire logistische regressie, met de controlegroep als referentiecategorie. De overlevingstijden zullen worden geanalyseerd met behulp van Cox proportionele gevarenregressie. Een vooraf bepaalde subgroepanalyse zal degenen met en zonder bestaande TTE in de voorgaande 12 maanden scheiden. Het relatieve risico op overlijden zal worden geanalyseerd met behulp van Cox proportionele gevarenregressie. Patronen van behandeling en relatief risico (van overlijden) zullen tussen groepen worden vergeleken met behulp van een two-sample t-test inclusief subgroepanalyse van pathologie geïdentificeerd door FCU (bijvoorbeeld hypovolemie, hartfalen en aortastenose).

Coördinatie van de klinische proef: De proef zal worden beheerd door de afdeling Chirurgie van de Universiteit van Melbourne. Dit omvat alle aspecten van proefcontrole, gegevensverzameling en locatiecoördinatie. Een onafhankelijke commissie met onder meer een statisticus, een monitor van klinische proeven, een clinicus en een lid van de Melbourne Health Human Research Ethics Committee zal toezicht houden op de veiligheid van de proeven en de gegevensintegriteit. De commissie zal een geplande, geblindeerde tussentijdse analyse uitvoeren, na 50% werving.

Beoordelingscommissie eindpunt Er zal een eindpuntcommissie worden opgericht, bestaande uit een onderzoeksmonitor en 2 clinici, die blind zijn voor de toewijzing van de behandeling, om de niet-fatale cardiovasculaire voorvallen te beoordelen met tussenpozen van 6 maanden. Deze commissie zal ook adviseren over het aantal evenementen, (geblindeerde) groepsscheiding, haalbaarheid en stopregels.