Essai d'échographie cardiaque focalisée pour la chirurgie du col du fémur fracturé (ECHONOFII)

Objectifs et hypothèses Objectifs

1. Déterminer si l'échographie cardiaque focalisée (UCF) préopératoire de routine entraîne une réduction du résultat composite de décès, d'événements cardiaques indésirables majeurs et d'insuffisance rénale aiguë (résultat composite défavorable) 30 jours après une chirurgie pour fracture de la hanche par rapport aux patients qui ne reçoivent pas d'UCF préopératoire ( norme de soins actuelle).
2. Identifier les changements dans la gestion de l'équipe du patient en raison de la FCU qui sont associés à de meilleurs résultats, par rapport à la norme de soins actuelle.
3. Déterminer si la FCU préopératoire de routine est plus rentable que la norme de soins actuelle.

Hypothèses

1. La FCU réduit les résultats composites indésirables d'au moins 20 %, 30 jours après la chirurgie pour fracture de la hanche.
2. La FCU entraîne des changements dans le diagnostic cardiaque et des changements ultérieurs dans les plans de gestion périopératoire et post-congé, qui sont associés à de meilleurs résultats par rapport à la norme de soins actuelle.
3. L'UCF de routine avant la chirurgie pour fracture de la hanche est plus rentable que la norme de soins actuelle.

Identification des maladies cardiovasculaires : L'évaluation cardiaque préopératoire, qui permet d'améliorer le traitement cardiaque et de réduire les complications cardiaques, est recommandée par l'American Heart Association. Cependant, les maladies cardiovasculaires sont souvent méconnues et sous-diagnostiquées dans ce groupe d'âge en raison de la fragilité, de l'immobilité générale et de la fréquence élevée de fonctions cognitives médiocres, y compris la démence, qui inhibe une évaluation clinique précise. Une évaluation et un traitement cardiaques minutieux ne sont souvent pas entrepris en raison de la conviction que la chirurgie doit être effectuée de toute urgence et qu'un retard dans les examens cardiaques peut aggraver les résultats.

Les facteurs de risque cardiaques de décès après chirurgie pour fracture de la hanche (insuffisance cardiaque, sténose aortique, hypertension pulmonaire et hypertrophie ventriculaire droite) ne peuvent être diagnostiqués de manière fiable par un examen clinique et nécessitent une échocardiographie (UCF ou échocardiographie transthoracique (TTE)). Bien qu'une embolie pulmonaire ne puisse pas être diagnostiquée de manière fiable par échocardiographie, les effets hémodynamiques d'une embolie pulmonaire importante sont facilement visibles (dilatation et insuffisance ventriculaire droite). Actuellement, la TTE préopératoire n'est utilisée que chez des patients sélectionnés, sur la base de l'évaluation clinique et de l'avis du clinicien quant à savoir si elle est justifiée. Si l'anesthésiste examine le patient juste avant la chirurgie et s'inquiète des maladies cardiovasculaires, il y a beaucoup de pression pour procéder à une chirurgie programmée en raison de la croyance actuelle selon laquelle une chirurgie précoce sauve des vies, plutôt que de retarder la chirurgie pour un TTE. Le traitement est donc souvent basé sur une évaluation clinique "meilleure estimation". Cette approche de gestion peut conduire à un traitement inadéquat avec une hypotension résultante, entraînant une défaillance des organes et la mort.

Échographie cardiaque focalisée (UCF) : L'examen TTE conventionnel est ordonné par le médecin traitant, effectué par un technicien et signalé ultérieurement par un cardiologue ou un radiologue. Le TTE fournit des informations détaillées sur la structure et la fonction de toutes les valves et chambres et est également appelé échocardiographie diagnostique. Un TTE ou une autre investigation cardiovasculaire complexe entraîne des retards, car le processus d'obtention d'un TTE puis d'attente du rapport peut prendre des jours en fonction de la disponibilité des ressources. Tout examen d'échocardiographie est un « instantané » dans le temps, et la fonction cardiaque peut changer entre la réalisation de l'ETT et le début de l'intervention chirurgicale. Un FCU utilise les mêmes techniques d'échocardiographie que le TTE conventionnel, mais est effectué comme un test au chevet du patient par le médecin traitant pour répondre à une question clinique afin d'aider à la prise de décision clinique en temps réel. Il fournit des informations spécifiques pertinentes pour les soins périopératoires à temps pour la réanimation aiguë et la prise de décision potentiellement vitale.

Un type de FCU, iHeartScanTM, spécialement conçu pour les soins intensifs et périopératoires, a été développé par le Ultrasound Education Group de l'Université de Melbourne. Il a été confirmé que le FCU est aussi précis que le TTE complet à des fins de soins cliniques aigus. La FCU a été approuvée par l'American Society of Echocardiography et adoptée par la communauté des soins intensifs.

Le cas de l'équilibre : L'approche conventionnelle consistant à procéder à une intervention chirurgicale précoce sans délai pour les investigations cardiovasculaires est contraire aux données de preuve de concept selon lesquelles l'UCF préopératoire peut réduire la mortalité en fournissant de meilleures informations de diagnostic cardiovasculaire, entraînant des changements de prise en charge. L'utilisation de la TTE conventionnelle, cependant, entraîne un retard considérable de la chirurgie, ce qui peut augmenter le risque de mortalité. La FCU a l'avantage de fournir un diagnostic amélioré sans causer de retard substantiel à la chirurgie, et peut donc s'ajouter plutôt que concurrencer les "meilleures pratiques" actuelles. Une analyse économique des FCU de routine n'a pas été réalisée.

Faisabilité de l'essai - l'essai ECHONOF II Dans l'étude préliminaire, la faisabilité de la FCU de routine dans la chirurgie des fractures de la hanche a été démontrée, avec plus d'un patient par semaine dans un centre. Pour déterminer la faisabilité de l'essai contrôlé randomisé (ECR) sur les résultats proposés, une étude pilote de faisabilité, de sécurité, de conformité au protocole et de séparation des groupes sera menée en 2016 sur 4 à 5 sites à travers l'Australie, avec le site principal au Royal Melbourne Hospital. L'analyse de l'étude pilote inclura les patients recrutés qui disposent de données sur 30 jours disponibles en 2016, bien que les données continueront d'être collectées jusqu'à 12 mois.

Le protocole de l'étude pilote sera le même que celui de l'essai clinique définitif (futur) proposé, mais les critères d'évaluation visent à évaluer la faisabilité et la conformité.

1. Résultats de faisabilité

   1. le nombre de patients dépistés : ratio recruté < 4:1
   2. taux de recrutement de 1 patient/semaine/centre

2. Sécurité

   1. Aucun mal aux patients d'effectuer FCU
   2. Pas de délai chirurgical > 1h en attendant la réalisation de la FCU

3. Conformité au protocole

   1. FCU effectuée < 24 heures. de la chirurgie
   2. L'équipe soignante est informée du résultat de l'UCF
   3. Suivi à tout moment (sauf en cas de décès)
   4. Incidence de l'ETT complet dans le groupe standard avant et après la chirurgie
   5. Adjudication des complications indésirables effectuée par le comité d'adjudication

4. Séparation de groupe

   1. Achèvement des plans de gestion préopératoire et périopératoire proprement dits dans les deux groupes
   2. Analyse des différences de diagnostic et de prise en charge entre les groupes : viser > 20 % de différence entre les groupes

Protocole de recherche Conception de l'essai : un essai multicentrique contrôlé randomisé en groupes parallèles avec un ratio d'allocation de 1:1.

Participants : Les patients présentant une fracture isolée du col du fémur primaire non métastatique, où la chirurgie est prévue dans les 48 heures suivant l'admission à l'hôpital, seront recrutés. Les patients ayant déjà subi une chirurgie de la hanche du côté affecté, ou dont la cause est susceptible d'être due à un cancer métastatique, ou dont la survie est peu probable dans les 24 heures suivant l'admission ne seront pas inclus.

Cadres et emplacements : les hôpitaux universitaires et régionaux d'Australie avec un volume élevé de chirurgies pour fractures de la hanche et l'équipement et l'expertise nécessaires pour effectuer la FCU ont accepté de participer.

Intervention : les participants randomisés dans le groupe FCU recevront une FCU préopératoire effectuée par un opérateur indépendant dans les 24 heures suivant la chirurgie prévue, conformément au protocole iHeartScanTM de l'Université de Melbourne. Les patients randomisés dans le groupe de soins standard ne subiront pas de FCU avant la chirurgie.

Il n'y a aucune restriction sur l'équipe soignante dans l'un ou l'autre groupe pour déterminer la prise en charge qu'elle utilisera, y compris la technique d'anesthésie, la prise en charge chirurgicale, les soins périopératoires et les investigations préopératoires, y compris le TTE complet par le service de cardiologie. Cependant, le traitement des patients sera enregistré, ce qui permettra de comparer l'effet de la FCU sur le diagnostic et la prise en charge entre les groupes.

Le groupe témoin représentera la norme de soins dans chacun des hôpitaux participants. Cela comprend généralement une intervention chirurgicale précoce avec des investigations préopératoires minimales. Certains patients, cependant, sur la base de l'évaluation clinique de leurs médecins traitants, auront des investigations supplémentaires telles qu'une TTE complète, ce qui pourrait entraîner des changements dans la prise en charge, y compris un retard associé à la chirurgie. Cet essai n'interférera pas avec la prise en charge de la norme de soins et, une fois recrutés, les patients resteront dans le groupe de la norme de soins même s'ils reçoivent une TTE complète ou ont une intervention chirurgicale retardée. Le traitement dans les deux groupes sera conforme à la pratique individuelle et institutionnelle, en fonction des informations diagnostiques disponibles à ce moment-là.

Randomisation : les codes de randomisation seront en blocs à l'aide d'un système d'inscription automatique basé sur le Web pour les institutions participantes afin de faciliter le recrutement dans différents fuseaux horaires et en dehors des heures d'ouverture. Les patients seront stratifiés selon la gravité de la chirurgie (arthroplastie de la hanche/hémiarthroplastie ou fixation fémorale) et l'établissement (référence tertiaire ou hôpitaux métropolitains/régionaux non tertiaires). La séquence de randomisation sera générée à l'aide d'un générateur de séquence aléatoire informatique pour chaque strate en blocs de 10 afin d'assurer un équilibre étroit des nombres dans chaque groupe à tout moment au cours de l'essai.

Dissimulation et mise en œuvre de l'attribution : la séquence d'attribution sera masquée par le système d'inscription en ligne. Le personnel de recherche du site recrutera des patients et organisera un praticien indépendant pour effectuer des FCU (ou non). Le praticien indépendant recevra l'attribution et s'il doit effectuer ou non le FCU, et placera le formulaire FCU rempli ou vierge dans une enveloppe scellée. Les médecins traitants rempliront d'abord un plan de prise en charge avant d'ouvrir l'enveloppe pour obtenir le formulaire FCU rempli ou vierge. Le formulaire FCU sera ensuite placé dans une deuxième enveloppe scellée qui n'est ouverte qu'après la révélation de la séquence d'attribution. Le personnel de recherche qui recueillera les données sur les résultats n'est pas impliqué dans le recrutement des patients et ne sera donc pas informé de l'attribution des groupes. Le contrôleur central de l'essai qui juge les résultats avec l'aide de 2 cliniciens est également aveugle à l'attribution.

Méthodes statistiques : Le Statistical Consulting Group (Université de Melbourne), supervisé par le statisticien de l'équipe Dr Sandy Clarke, conseillera et supervisera les méthodes statistiques, la gestion des données, l'intégrité, la sécurité et l'analyse. Le résultat principal sera comparé entre les groupes FCU et témoin à l'aide d'une régression logistique binaire, avec le groupe témoin comme catégorie de référence. Les temps de survie seront analysés à l'aide de la régression des risques proportionnels de Cox. Une analyse de sous-groupe prédéterminée séparera ceux avec et sans TTE existant au cours des 12 mois précédents. Le risque relatif de décès sera analysé à l'aide de la régression des risques proportionnels de Cox. Les schémas de prise en charge et le risque relatif (de décès) seront comparés entre les groupes à l'aide d'un test t à deux échantillons comprenant une analyse de sous-groupe de la pathologie identifiée par l'UCF (par exemple, hypovolémie, insuffisance cardiaque et sténose aortique).

Coordination de l'essai clinique : L'essai sera géré par le Département de chirurgie de l'Université de Melbourne. Cela comprendra tous les aspects du contrôle des essais, de la collecte des données et de la coordination du site. Un comité indépendant comprenant un statisticien, un moniteur d'essais cliniques, un clinicien et un membre du comité d'éthique de la recherche humaine de Melbourne Health supervisera la sécurité des essais et l'intégrité des données. Le comité effectuera une analyse intermédiaire planifiée en aveugle, après 50 % de recrutement.

Comité d'évaluation des critères d'évaluation Un comité d'évaluation des critères d'évaluation composé d'un moniteur d'essai et de 2 cliniciens, en aveugle quant à l'attribution du traitement, sera mis en place pour évaluer les événements cardiovasculaires non mortels à des intervalles de 6 mois. Ce comité conseillera également sur le taux d'événement, la séparation des groupes (en aveugle), la faisabilité et les règles d'arrêt.