Utprøving av fokusert hjerteultralyd for brudd på lårhalskirurgi (ECHONOFII)

Mål og hypoteser Mål

1. For å avgjøre om rutinemessig preoperativ fokusert hjerteultralyd (FCU) fører til redusert sammensatt utfall av død, alvorlige uønskede hjertehendelser og akutt nyresvikt (uønsket sammensatt utfall) 30 dager etter hoftebruddkirurgi sammenlignet med pasienter som ikke får preoperativ FCU ( gjeldende omsorgsstandard).
2. For å identifisere endringene i teamledelse av pasienten på grunn av FCU som er assosiert med forbedret resultat, sammenlignet med gjeldende standard for omsorg.
3. For å finne ut om rutinemessig preoperativ FCU er mer kostnadseffektiv enn dagens standard for omsorg.

Hypoteser

1. FCU reduserer uønsket sammensatt resultat med minst 20 %, 30 dager etter hoftebruddoperasjon.
2. FCU fører til endringer i hjertediagnose, og påfølgende endringer i perioperative og post-utskrivningsplaner, som er assosiert med forbedret resultat sammenlignet med gjeldende standard for omsorg.
3. Rutinemessig FCU før hoftebruddkirurgi er mer kostnadseffektiv enn dagens standard for omsorg.

Identifisering av kardiovaskulær sykdom: Preoperativ hjertevurdering, som muliggjør forbedret hjertebehandling og reduksjon av hjertekomplikasjoner, anbefales av American Heart Association. Imidlertid er kardiovaskulær sykdom ofte ukjent og underdiagnostisert i denne aldersgruppen på grunn av skrøpelighet, generell immobilitet og høy frekvens av dårlig kognitiv funksjon inkludert demens, som hemmer nøyaktig klinisk vurdering. Nøye hjertevurdering og -behandling blir ofte ikke utført på grunn av troen på at kirurgi bør utføres raskt og en forsinkelse for hjerteundersøkelser kan forverre resultatet.

Hjerterisikofaktorer for død etter hoftebruddkirurgi (hjertesvikt, aortastenose, pulmonal hypertensjon og høyre ventrikkelhypertrofi) kan ikke diagnostiseres pålitelig med klinisk undersøkelse og krever ekkokardiografi (FCU eller transtorakal ekkokardiografi (TTE)). Selv om en lungeemboli ikke kan diagnostiseres pålitelig med ekkokardiografi, er de hemodynamiske effektene fra en betydelig lungeemboli lett å se (høyre ventrikkeldilatasjon og svikt). Foreløpig brukes preoperativ TTE kun hos utvalgte pasienter, basert på den kliniske vurderingen og klinikerens mening om det er berettiget. Hvis anestesilegen vurderer pasienten rett før operasjonen og er bekymret for hjerte- og karsykdommer, er det mye press for å fortsette med bestilt operasjon på grunn av den nåværende troen på at tidlig operasjon redder liv, i stedet for å utsette operasjonen for en TTE. Behandling er derfor ofte basert på "beste gjetning" klinisk vurdering. Denne behandlingstilnærmingen kan føre til utilstrekkelig behandling med resulterende hypotensjon, som kan føre til organsvikt og død.

Fokusert hjerteultralyd (FCU): Den konvensjonelle TTE-undersøkelsen bestilles av den behandlende legen, utføres av en tekniker og rapporteres av en kardiolog eller radiolog på et senere tidspunkt. TTE gir detaljert informasjon om struktur og funksjon av alle ventiler og kamre og omtales også som diagnostisk ekkokardiografi. En TTE eller annen kompleks kardiovaskulær undersøkelse fører til forsinkelser, ettersom prosessen med å få en TTE og deretter vente på rapporten kan ta dager avhengig av ressurstilgjengelighet. Enhver ekkokardiografiundersøkelse er et "øyeblikksbilde" i tid, og hjertefunksjonen kan endres mellom utførelsen av TTE og begynnelsen av operasjonen. En FCU bruker de samme ekkokardiografiteknikkene som konvensjonell TTE, men utføres som en test ved sengekanten av den behandlende legen for å svare på et klinisk spørsmål for å hjelpe klinisk beslutningstaking i sanntid. Den gir spesifikk informasjon relevant for perioperativ behandling i tide for akutt gjenopplivning og potensielt livreddende beslutninger.

En type FCU, iHeartScanTM , som er spesielt utviklet for kritisk og perioperativ behandling, er utviklet av Ultrasound Education Group ved University of Melbourne. FCU har blitt bekreftet å være like nøyaktig som omfattende TTE for akutt klinisk behandling. FCU har blitt godkjent av The American Society of Echocardiography og omfavnet av kritisk omsorgsmiljøet.

Saken for likevekt: Den konvensjonelle tilnærmingen for å fortsette til tidlig kirurgi uten forsinkelse for kardiovaskulære undersøkelser er i strid med proof-of-concept-dataene om at preoperativ FCU kan redusere dødeligheten gjennom å gi bedre kardiovaskulær diagnostisk informasjon, noe som fører til endringer i ledelsen. Bruk av konvensjonell TTE forårsaker imidlertid betydelige forsinkelser i operasjonen, noe som kan øke dødelighetsrisikoen. FCU har fordelen av å gi forbedret diagnose uten å forårsake vesentlig forsinkelse i operasjonen, og kan derfor være additiv til snarere enn å konkurrere med gjeldende "beste praksis". Det er ikke utført en økonomisk analyse av rutinemessig FCU.

Gjennomførbarhet av studien - ECHONOF II studien I den foreløpige studien ble det demonstrert gjennomførbarhet av rutinemessig FCU ved hoftebruddkirurgi, med mer enn én pasient per uke ved ett senter. For å bestemme gjennomførbarheten av den foreslåtte randomiserte kontrollerte studien (RCT) vil en pilotstudie av gjennomførbarhet, sikkerhet, protokolloverholdelse og gruppeseparasjon bli utført i 2016 på 4-5 steder over hele Australia, med hovedstedet ved Royal Melbourne Hospital. Pilotstudieanalysen vil inkludere pasienter rekruttert som har 30-dagers data tilgjengelig i 2016, selv om data vil fortsette å bli samlet inn til 12 måneder.

Pilotstudieprotokollen vil være den samme som den foreslåtte (fremtidige) definitive kliniske studien, men endepunktene er rettet mot å vurdere gjennomførbarhet og samsvar.

1. Gjennomførbarhetsresultater

   1. antall pasienter screenet: rekruttert ratio < 4:1
   2. rekrutteringsprosent på 1 pasient/uke/senter

2. Sikkerhet

   1. Ingen skade for pasienter ved å utføre FCU
   2. Ingen kirurgisk forsinkelse > 1 time ved å vente på at FCU skal utføres

3. Protokolloverholdelse

   1. FCU utført < 24 timer. av kirurgi
   2. Behandlingsteam varslet FCU resultat
   3. Følg opp til enhver tid (med mindre død)
   4. Forekomst av omfattende TTE i standardgruppe før og etter operasjon
   5. Uønskede komplikasjoner avgjørelse utført av bedømmelseskomiteen

4. Gruppeseparasjon

   1. Gjennomføring av preoperative og faktiske perioperative forvaltningsplaner i begge grupper
   2. Analyse for forskjell i diagnose og behandling mellom grupper: mål > 20 % forskjell mellom grupper

Forskningsprotokoll Forsøksdesign: En parallell gruppe, randomisert kontrollert, multisenterforsøk med 1:1 allokeringsforhold.

Deltakere: Pasienter med isolert, primær, ikke-metastatisk frakturert lårhals, hvor operasjon forventes innen 48 timer etter sykehusinnleggelse, vil bli rekruttert. Pasienter med tidligere hofteoperasjon på den berørte siden, eller hvor årsaken sannsynligvis skyldes metastatisk kreft, eller hvor overlevelse er usannsynlig i løpet av 24 timer fra innleggelse vil ikke bli inkludert.

Innstillinger og lokasjoner: Undervisnings- og regionale sykehus i Australia med et høyt volum av hoftebruddkirurgi og nødvendig utstyr og ekspertise for å utføre FCU har sagt ja til å delta.

Intervensjon: Deltakere randomisert til FCU-gruppen vil motta en preoperativ FCU utført av en uavhengig operatør innen 24 timer etter planlagt operasjon, i henhold til University of Melbourne iHeartScanTM-protokoll. Pasienter randomisert til standardbehandlingsgruppen vil ikke gjennomgå FCU før operasjon.

Det er ingen begrensninger for behandlingsteamet i noen av gruppene for å bestemme hvilken behandling de vil bruke, inkludert anestesiteknikk, kirurgisk behandling, perioperativ behandling og preoperative undersøkelser inkludert omfattende TTE av kardiologisk avdeling. Imidlertid vil behandlingen av pasienter bli registrert, slik at man kan sammenligne effekten av FCU på diagnose og behandling mellom grupper.

Kontrollgruppen vil representere omsorgsstandarden på hvert av de deltakende sykehusene. Dette inkluderer vanligvis tidlig kirurgi med minimale preoperative undersøkelser. Noen pasienter vil imidlertid, basert på den kliniske vurderingen fra deres behandlende leger, ha ytterligere undersøkelser som omfattende TTE, som kan resultere i endringer i ledelsen inkludert en tilhørende forsinkelse i operasjonen. Denne utprøvingen vil ikke forstyrre standarden for omsorgsbehandling, og når de først er rekruttert, vil pasienter forbli i standardbehandlingsgruppen selv om de mottar omfattende TTE eller har forsinket kirurgi. Behandling i begge grupper vil være i henhold til individuell og institusjonell praksis, og arbeide med den diagnostiske informasjonen som er tilgjengelig på det tidspunktet.

Randomisering: Randomiseringskoder vil være i blokker ved bruk av et nettbasert automatisk påmeldingssystem til deltakende institusjoner for å lette rekruttering på tvers av ulike tidssoner og legevaktsaker. Pasienter vil bli stratifisert etter alvorlighetsgrad av kirurgi (hofteprotese/hemiartroplastikk, eller femoral fiksering) og institusjon (tertiær henvisning eller ikke-tertiære storby-/regionsykehus). Randomiseringssekvensen vil bli generert ved hjelp av en datamaskin tilfeldig sekvensgenerator for hvert strata i blokker på 10 for å sikre tett balanse mellom tallene i hver gruppe til enhver tid under forsøket.

Tildelingsskjul og implementering: Tildelingsrekkefølgen vil skjules av det nettbaserte påmeldingssystemet. Stedsforskningspersonalet vil rekruttere pasienter og organisere en uavhengig behandler for å utføre FCU (eller ikke). Den uavhengige utøveren vil motta tildelingen og om de skal utføre FCU eller ikke, og legge det utfylte eller tomme FCU-skjemaet i en forseglet konvolutt. De behandlende legene vil først fullføre en behandlingsplan før de åpner konvolutten for å få det utfylte eller tomme FCU-skjemaet. FCU-skjemaet vil deretter legges i en andre forseglet konvolutt som ikke åpnes før tildelingssekvensen er avslørt. Forskningspersonalet som skal samle inn utfallsdata er ikke involvert i pasientrekruttering og vil derfor bli blindet for gruppetildeling. Den sentrale prøveovervåkeren som bedømmer utfall med bistand fra 2 klinikere er også blindet for allokering.

Statistiske metoder: Statistical Consulting Group (University of Melbourne), veiledet av teamstatistiker Dr Sandy Clarke, vil gi råd og veilede statistiske metoder, databehandling, integritet, sikkerhet og analyse. Det primære resultatet vil bli sammenlignet mellom FCU og kontrollgrupper ved bruk av binær logistisk regresjon, med kontrollgruppen som referansekategori. Overlevelsestidene vil bli analysert ved bruk av Cox proporsjonal hazards regresjon. En forhåndsbestemt undergruppeanalyse vil skille de med og uten eksisterende TTE i de foregående 12 månedene. Relativ risiko for død vil bli analysert ved bruk av Cox proporsjonal hazard regresjon. Mønstre for håndtering og relativ risiko (for død) vil bli sammenlignet mellom grupper ved å bruke en to-prøve t-test inkludert sub-gruppe analyse av patologi identifisert av FCU (f.eks. hypovolemi, hjertesvikt og aortastenose).

Koordinering av klinisk utprøving: Forsøket vil bli administrert gjennom avdelingen for kirurgi, University of Melbourne. Dette vil inkludere alle aspekter av prøvekontroll, datainnsamling og stedskoordinering. En uavhengig komité som inkluderer en statistiker, monitor for kliniske forsøk, kliniker og medlem av Melbourne Health Human Research Ethics Committee vil føre tilsyn med prøvesikkerhet og dataintegritet. Utvalget skal utføre en planlagt, blendet interimsanalyse, etter 50 % rekruttering.

Bedømmelseskomité for endepunkt En endepunktskomité bestående av en prøvemonitor og 2 klinikere, blindet for behandlingstildeling, vil bli opprettet for å bedømme de ikke-dødelige kardiovaskulære hendelsene med 6 månedlige intervaller. Denne komiteen vil også gi råd om arrangementsrate, (blindet) gruppeseparasjon, gjennomførbarhet og stoppregler.