대퇴골 경부 골절 수술에서 심장집속초음파의 시도 (ECHONOFII)

목표와 가설 목표

1. 일상적인 수술 전 집중 심장 초음파(FCU)가 수술 전 FCU를 받지 않은 환자와 비교하여 고관절 골절 수술 30일 후 사망, 주요 심장 부작용 및 급성 신부전(부적합 복합 결과)의 복합 결과 감소로 이어지는지 여부를 확인하기 위해( 현재 치료 기준).
2. 현재 표준 치료와 비교하여 개선된 결과와 관련된 FCU로 인한 환자 팀 관리의 변화를 식별합니다.
3. 일상적인 수술 전 FCU가 현재 표준 치료보다 비용 효율적인지 여부를 결정합니다.

가설

1. FCU는 고관절 골절 수술 후 30일 동안 불리한 복합 결과를 최소 20%까지 줄입니다.
2. FCU는 심장 진단의 변화와 수술 전후 및 퇴원 후 관리 계획의 후속 변화로 이어지며, 이는 현재 치료 표준에 비해 개선된 결과와 관련이 있습니다.
3. 고관절 골절 수술 전 일상적인 FCU는 현재 표준 치료보다 비용 효율적입니다.

심혈관 질환 확인: 심장 치료를 개선하고 심장 합병증을 줄일 수 있는 수술 전 심장 평가를 미국심장협회(American Heart Association)에서 권장합니다. 그러나 심혈관 질환은 허약함, 일반적인 부동성, 치매를 비롯한 인지 기능 저하의 높은 빈도로 인해 정확한 임상 평가를 방해하기 때문에 이 연령대에서 종종 인식되지 않고 과소 진단됩니다. 수술이 시급히 이루어져야 하고 심장 조사가 지연되면 결과가 악화될 수 있다는 믿음 때문에 신중한 심장 평가 및 치료가 종종 수행되지 않습니다.

고관절 골절 수술 후 사망에 대한 심장 위험 인자(심부전, 대동맥 협착증, 폐고혈압 및 우심실 비대)는 임상 검사로 확실하게 진단할 수 없으며 심초음파(FCU 또는 경흉부 심초음파(TTE))가 필요합니다. 폐색전증은 심초음파로 확실하게 진단할 수 없지만 상당한 폐색전증으로 인한 혈역학적 영향은 쉽게 볼 수 있습니다(우심실 확장 및 부전). 현재 수술 전 TTE는 임상 평가와 그것이 정당한지에 대한 임상의의 의견에 따라 선별된 환자에게만 사용됩니다. 마취의가 수술 직전에 환자를 검토하고 심혈관 질환이 우려되는 경우 TTE 수술을 지연시키는 것보다 조기 수술이 생명을 구한다는 현재의 믿음 때문에 예약 수술을 진행해야 한다는 압박감이 큽니다. 따라서 치료는 종종 "최선의 추측" 임상 평가를 기반으로 합니다. 이러한 관리 접근법은 저혈압으로 인한 부적절한 치료로 이어져 장기 부전 및 사망으로 이어질 수 있습니다.

집중 심장 초음파(FCU): 기존의 TTE 조사는 치료 의사가 지시하고 기술자가 수행하며 나중에 심장 전문의 또는 방사선 전문의가 보고합니다. TTE는 모든 판막과 챔버의 구조와 기능에 대한 자세한 정보를 제공하며 진단 심초음파라고도 합니다. TTE 또는 기타 복잡한 심혈관 조사는 TTE를 획득하고 보고서를 기다리는 과정이 리소스 가용성에 따라 며칠이 걸릴 수 있으므로 지연으로 이어집니다. 모든 심초음파 검사는 시간의 "스냅샷"이며 심장 기능은 TTE의 성능과 수술 시작 사이에 변경될 수 있습니다. FCU는 기존의 TTE와 동일한 심초음파 기술을 사용하지만 임상 의사 결정을 실시간으로 지원하기 위해 임상 질문에 답하기 위해 치료 의사가 병상 검사로 수행합니다. 급성 소생술 및 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 의사 결정을 위해 적시에 수술 전후 관리와 관련된 특정 정보를 제공합니다.

FCU의 한 유형인 iHeartScanTM은 멜버른 대학의 초음파 교육 그룹에서 개발한 중환자 및 수술 전후 치료용으로 특별히 설계되었습니다. FCU는 급성 임상 치료 목적을 위한 포괄적인 TTE만큼 정확한 것으로 확인되었습니다. FCU는 미국심초음파학회(American Society of Echocardiography)의 승인을 받았으며 중환자 치료 커뮤니티에서 채택되었습니다.

균형의 경우: 심혈관 조사를 위해 지체 없이 조기 수술을 진행하는 기존의 접근 방식은 수술 전 FCU가 더 나은 심혈관 진단 정보 제공을 통해 사망률을 감소시켜 관리 변화로 이어질 수 있다는 개념 증명 데이터와 상반됩니다. 그러나 기존의 TTE를 사용하면 수술이 상당히 지연되어 사망 위험이 증가할 수 있습니다. FCU는 수술에 상당한 지연을 초래하지 않고 개선된 진단을 제공할 수 있는 이점이 있으므로 현재의 "모범 사례"와 경쟁하기보다는 추가할 수 있습니다. 일상적인 FCU에 대한 경제적 분석은 수행되지 않았습니다.

시험의 타당성 - ECHONOF II 시험 예비 연구에서 고관절 골절 수술에서 일상적인 FCU의 타당성이 한 센터에서 매주 한 명 이상의 환자에게 입증되었습니다. 제안된 결과 무작위 대조 시험(RCT)의 타당성을 결정하기 위해 타당성, 안전성, 프로토콜 준수 및 그룹 분리에 대한 파일럿 연구는 2016년 호주 전역의 4-5개 사이트에서 수행되며 리드 사이트는 Royal Melbourne 병원입니다. 파일럿 연구 분석에는 2016년에 30일 데이터를 사용할 수 있는 모집 환자가 포함되지만 데이터는 12개월까지 계속 수집됩니다.

파일럿 연구 프로토콜은 제안된 (미래의) 최종 임상 시험과 동일하지만 종점은 타당성과 준수를 평가하는 데 목적이 있습니다.

1. 타당성 결과

   1. 선별된 환자 수: 모집 비율 < 4:1
   2. 환자 1명/주/센터 모집률

2. 안전

   1. FCU 수행으로 환자에게 해가 없음
   2. 수술 지연 없음 > FCU 수행 대기로 1시간

3. 프로토콜 준수

   1. FCU는 24시간 미만 동안 수행되었습니다. 수술의
   2. FCU 결과를 통보받은 치료팀
   3. 모든 시점에서 후속 조치(죽지 않는 한)
   4. 수술 전후 표준 그룹의 포괄적인 TTE 발생률
   5. 심사위원회에서 시행하는 부작용 판정

4. 그룹 분리

   1. 두 그룹의 수술 전 및 실제 수술 전후 관리 계획 완료
   2. 집단 간 진단 및 관리 차이 분석: 목표 > 집단 간 차이 20%

연구 프로토콜 시험 설계: 병렬 그룹, 무작위 통제, 1:1 할당 비율의 다기관 시험.

참가자: 입원 후 48시간 이내에 수술이 예상되는 단독, 원발성, 비전이성 대퇴골 경부 골절을 보이는 환자를 모집합니다. 영향을 받는 쪽에서 이전에 고관절 수술을 받았거나 원인이 전이성 암일 가능성이 있는 환자 또는 입원 후 24시간 동안 생존 가능성이 없는 환자는 포함되지 않습니다.

설정 및 위치: 고관절 골절 수술이 많고 FCU를 수행하는 데 필요한 장비와 전문성을 갖춘 호주의 교육 및 지역 병원이 참여하기로 동의했습니다.

중재: FCU 그룹으로 무작위 배정된 참가자는 멜버른 대학교 iHeartScanTM 프로토콜에 따라 계획된 수술 후 24시간 이내에 독립적인 운영자가 수행하는 수술 전 FCU를 받게 됩니다. 표준 치료 그룹으로 무작위 배정된 환자는 수술 전에 FCU를 받지 않습니다.

마취 기술, 수술 관리, 수술 전후 관리 및 심장과의 포괄적인 TTE를 포함한 수술 전 조사를 포함하여 어떤 관리를 사용할지 결정하는 치료 팀에는 제한이 없습니다. 그러나 환자의 치료는 기록되어 그룹 간 진단 및 관리에 대한 FCU의 효과를 비교할 수 있습니다.

대조군은 각 참여 병원의 치료 표준을 나타냅니다. 여기에는 일반적으로 수술 전 조사가 최소화된 조기 수술이 포함됩니다. 그러나 일부 환자는 치료 의사의 임상 평가를 기반으로 포괄적인 TTE와 같은 추가 조사를 받게 되며, 이로 인해 수술 지연을 비롯한 관리 변경이 발생할 수 있습니다. 이 실험은 치료 관리의 표준을 방해하지 않으며 일단 모집되면 환자는 포괄적인 TTE를 받거나 수술이 지연된 경우에도 표준 치료 그룹에 남게 됩니다. 두 그룹의 치료는 당시 사용 가능한 진단 정보를 사용하여 개인 및 기관 관행에 따라 이루어집니다.

무작위화: 무작위화 코드는 다양한 시간대 및 시간 외 사례에 걸쳐 모집을 용이하게 하기 위해 참여 기관에 웹 기반 자동 등록 시스템을 사용하는 블록에 있습니다. 환자는 수술의 정도(고관절 치환술/반관절 성형술 또는 대퇴골 고정) 및 기관(3차 의뢰 또는 비3차 대도시/지역 병원)에 따라 계층화됩니다. 무작위화 순서는 시험 기간 중 언제든지 각 그룹의 숫자의 긴밀한 균형을 보장하기 위해 10개 블록의 각 계층에 대해 컴퓨터 무작위 순서 생성기를 사용하여 생성됩니다.

할당 은폐 및 구현: 할당 순서는 웹 기반 등록 시스템에 의해 숨겨집니다. 현장 연구 직원은 환자를 모집하고 FCU를 수행(또는 수행하지 않음)할 종속 의료인을 구성합니다. 독립 전문의는 할당과 FCU 수행 여부를 받고 완성된 FCU 양식 또는 빈 FCU 양식을 밀봉된 봉투에 넣습니다. 치료 의사는 완성된 또는 빈 FCU 양식을 얻기 위해 봉투를 열기 전에 먼저 관리 계획을 완료합니다. 그런 다음 FCU 양식은 할당 순서가 공개될 때까지 열리지 않는 두 번째 봉인된 봉투에 넣습니다. 결과 데이터를 수집할 연구 직원은 환자 모집에 관여하지 않으므로 그룹 할당에 눈이 멀게 됩니다. 2명의 임상의의 도움으로 결과를 판단하는 중앙 시험 모니터도 할당에 대해 눈이 멀었습니다.

통계적 방법: 팀 통계학자인 Sandy Clarke 박사가 감독하는 Statistical Consulting Group(University of Melbourne)은 통계적 방법, 데이터 관리, 무결성, 보안 및 분석에 대해 조언하고 감독합니다. 1차 결과는 이진 로지스틱 회귀를 사용하여 FCU와 대조군 사이에서 비교되며 대조군은 참조 범주로 사용됩니다. Cox 비례 위험 회귀를 사용하여 생존 시간을 분석합니다. 사전 결정된 하위 그룹 분석은 이전 12개월 동안 기존 TTE가 있는 그룹과 없는 그룹을 구분합니다. 사망의 상대 위험도는 Cox 비례 위험 회귀를 사용하여 분석됩니다. FCU에 의해 확인된 병리(예: 저혈량증, 심부전 및 대동맥 협착증)의 하위 그룹 분석을 포함하는 2-샘플 t-테스트를 ​​사용하여 관리 패턴 및 상대적 위험(사망)을 그룹 간에 비교합니다.

임상 시험 조정: 이 시험은 멜버른 대학의 외과 부서를 통해 관리됩니다. 여기에는 시험 관리, 데이터 조합 및 사이트 조정의 모든 측면이 포함됩니다. 통계학자, 임상 시험 모니터, 임상의 및 Melbourne Health Human Research Ethics Committee의 구성원을 포함하는 독립적인 위원회가 시험 안전 및 데이터 무결성을 감독합니다. 위원회는 50% 모집 후 계획된 맹검 중간 분석을 수행합니다.

종점 판정 위원회 임상 모니터 1명과 치료 할당에 대해 눈이 먼 임상의 2명으로 구성된 종점 위원회를 구성하여 6개월 간격으로 치명적이지 않은 심혈관 사건을 판정합니다. 이 위원회는 또한 이벤트 비율, (맹검) 그룹 분리, 타당성 및 중지 규칙에 대해 조언합니다.