Teste de ultrassom cardíaco focalizado para cirurgia de fratura do colo do fêmur (ECHONOFII)

Objetivos e Hipóteses Objetivos

1. Determinar se a ultrassonografia cardíaca focalizada (FCU) pré-operatória de rotina leva a um resultado composto reduzido de morte, eventos cardíacos adversos maiores e insuficiência renal aguda (resultado composto adverso) 30 dias após a cirurgia de fratura de quadril em comparação com pacientes que não recebem FCU pré-operatório ( padrão atual de atendimento).
2. Identificar as mudanças na equipe de gerenciamento do paciente devido à FCU que estão associadas a um melhor resultado, em comparação com o padrão de atendimento atual.
3. Determinar se a FCU pré-operatória de rotina é mais econômica do que o padrão atual de atendimento.

hipóteses

1. A FCU reduz o resultado composto adverso em pelo menos 20%, 30 dias após a cirurgia de fratura de quadril.
2. A FCU leva a mudanças no diagnóstico cardíaco e alterações subsequentes nos planos de gerenciamento perioperatório e pós-alta, que estão associadas a melhores resultados em comparação com o padrão atual de atendimento.
3. A FCU de rotina antes da cirurgia de fratura de quadril é mais custo-efetiva do que o padrão atual de tratamento.

Identificação de doenças cardiovasculares: A avaliação cardíaca pré-operatória, que permite melhorar o tratamento cardíaco e reduzir as complicações cardíacas, é recomendada pela American Heart Association. No entanto, a doença cardiovascular muitas vezes não é reconhecida e subdiagnosticada nessa faixa etária devido à fragilidade, imobilidade geral e alta frequência de função cognitiva deficiente, incluindo demência, que inibe a avaliação clínica precisa. A avaliação cardíaca cuidadosa e o tratamento muitas vezes não são realizados devido à crença de que a cirurgia deve ser realizada com urgência e um atraso nas investigações cardíacas pode piorar o resultado.

Fatores de risco cardíaco para morte após cirurgia de fratura de quadril (insuficiência cardíaca, estenose aórtica, hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular direita) não podem ser diagnosticados de forma confiável com exame clínico e requerem ecocardiografia (FCU ou ecocardiografia transtorácica (ETT)). Embora uma embolia pulmonar não possa ser diagnosticada com segurança pela ecocardiografia, os efeitos hemodinâmicos de uma embolia pulmonar significativa são prontamente observados (dilatação e insuficiência ventricular direita). Atualmente, o ETT pré-operatório é utilizado apenas em pacientes selecionados, com base na avaliação clínica e na opinião do clínico quanto à sua justificação. Se o anestesista revisar o paciente pouco antes da cirurgia e estiver preocupado com a doença cardiovascular, haverá muita pressão para prosseguir com a cirurgia agendada devido à crença atual de que a cirurgia precoce salva vidas, em vez de atrasar a cirurgia para um ETT. O tratamento é, portanto, muitas vezes baseado na avaliação clínica do "melhor palpite". Essa abordagem de gerenciamento pode levar a um tratamento inadequado com hipotensão resultante, levando à falência de órgãos e morte.

Ultrassom Cardíaco Focalizado (FCU): A investigação convencional de ETT é solicitada pelo médico assistente, realizada por um técnico e posteriormente informada por um cardiologista ou radiologista. O ETT fornece informações detalhadas sobre a estrutura e função de todas as válvulas e câmaras e também é conhecido como ecocardiografia diagnóstica. Um ETT ou outra investigação cardiovascular complexa leva a atrasos, pois o processo de obtenção de um ETT e a espera do laudo pode levar dias dependendo da disponibilidade de recursos. Qualquer exame de ecocardiografia é um "instantâneo" no tempo, e a função cardíaca pode mudar entre a realização do ETT e o início da cirurgia. Uma FCU utiliza as mesmas técnicas de ecocardiografia que o ETT convencional, mas é realizada como um teste à beira do leito pelo médico assistente para responder a uma pergunta clínica para auxiliar na tomada de decisões clínicas em tempo real. Ele fornece informações específicas relevantes para cuidados perioperatórios a tempo de ressuscitação aguda e tomada de decisão potencialmente salvadora.

Um tipo de FCU, iHeartScanTM , especificamente projetado para cuidados críticos e perioperatórios, foi desenvolvido pelo Ultrasound Education Group da Universidade de Melbourne. A FCU foi confirmada como tão precisa quanto o ETT abrangente para fins de cuidados clínicos agudos. A FCU foi endossada pela Sociedade Americana de Ecocardiografia e adotada pela comunidade de cuidados intensivos.

O caso de equilíbrio: A abordagem convencional para proceder à cirurgia precoce sem demora para investigações cardiovasculares é contrária aos dados de prova de conceito de que a FCU pré-operatória pode reduzir a mortalidade por meio do fornecimento de melhores informações diagnósticas cardiovasculares, levando a mudanças no manejo. O uso do ETT convencional, no entanto, causa atraso considerável para a cirurgia, o que pode aumentar o risco de mortalidade. A FCU tem a vantagem de fornecer diagnóstico aprimorado sem causar atraso substancial na cirurgia e, portanto, pode ser aditiva em vez de competitiva com as "melhores práticas" atuais. Uma análise econômica da FCU de rotina não foi realizada.

Viabilidade do estudo - o estudo ECHONOF II No estudo preliminar, foi demonstrada a viabilidade da FCU de rotina na cirurgia de fratura de quadril, com mais de um paciente por semana em um centro. Para determinar a viabilidade do estudo randomizado controlado (RCT) proposto, um estudo piloto de viabilidade, segurança, conformidade com o protocolo e separação de grupos será realizado em 2016 em 4-5 locais na Austrália, com o principal local no Royal Melbourne Hospital. A análise do estudo piloto incluirá pacientes recrutados com dados de 30 dias disponíveis em 2016, embora os dados continuem sendo coletados por 12 meses.

O protocolo do estudo piloto será o mesmo do ensaio clínico definitivo proposto (futuro), mas os pontos finais visam avaliar a viabilidade e a adesão.

1. Resultados de viabilidade

   1. o número de pacientes rastreados: proporção recrutada < 4:1
   2. taxa de recrutamento de 1 paciente/semana/centro

2. Segurança

   1. Nenhum dano aos pacientes ao realizar FCU
   2. Nenhum atraso cirúrgico > 1 hora esperando a realização da FCU

3. Conformidade com protocolo

   1. FCU realizada < 24 horas. de cirurgia
   2. Equipe de tratamento notificada do resultado da FCU
   3. Acompanhamento em todos os pontos de tempo (a menos que a morte)
   4. Incidência de ETT abrangente no grupo padrão antes e depois da cirurgia
   5. Julgamento de complicações adversas realizado pelo comitê de julgamento

4. Separação de grupo

   1. Conclusão dos planos de gerenciamento pré-operatório e perioperatório reais em ambos os grupos
   2. Análise para diferença no diagnóstico e tratamento entre os grupos: meta > 20% de diferença entre os grupos

Protocolo de pesquisa Desenho do estudo: Um grupo paralelo, randomizado controlado, estudo multicêntrico com proporção de alocação de 1:1.

Participantes: Serão recrutados pacientes com fratura isolada, primária e não metastática do colo do fêmur, cuja cirurgia é esperada dentro de 48 horas após a internação. Não serão incluídos pacientes com cirurgia de quadril anterior no lado afetado, ou cuja causa seja provável devido a câncer metastático, ou cuja sobrevida seja improvável nas 24 horas após a admissão.

Cenários e locais: hospitais de ensino e regionais na Austrália com alto volume de cirurgia de fratura de quadril e o equipamento e experiência necessários para realizar FCU concordaram em participar.

Intervenção: Os participantes randomizados para o grupo FCU receberão uma FCU pré-operatória realizada por um operador independente dentro de 24 horas após a cirurgia planejada, seguindo o protocolo iHeartScanTM da Universidade de Melbourne. Os pacientes randomizados para o grupo de tratamento padrão não serão submetidos à FCU antes da cirurgia.

Não há restrições quanto à equipe de tratamento em nenhum dos grupos determinar qual manejo eles empregarão, incluindo técnica de anestesia, manejo cirúrgico, cuidados perioperatórios e investigações pré-operatórias, incluindo ETT abrangente pelo departamento de cardiologia. No entanto, o tratamento dos pacientes será registrado, permitindo a comparação do efeito da FCU no diagnóstico e manejo entre os grupos.

O grupo de controle representará o padrão de atendimento em cada um dos hospitais participantes. Isso normalmente inclui cirurgia precoce com investigações pré-operatórias mínimas. Alguns pacientes, no entanto, com base na avaliação clínica de seus médicos assistentes, terão investigações adicionais, como ETT abrangente, o que pode resultar em mudanças no manejo, incluindo um atraso associado na cirurgia. Este estudo não interferirá no padrão de gerenciamento de atendimento e, uma vez recrutados, os pacientes permanecerão no grupo de tratamento padrão mesmo que recebam ETT abrangente ou tenham cirurgia adiada. O tratamento em ambos os grupos será de acordo com a prática individual e institucional, trabalhando com as informações diagnósticas disponíveis no momento.

Randomização: Os códigos de randomização estarão em blocos usando um sistema de inscrição automática baseado na web para as instituições participantes, a fim de facilitar o recrutamento em diferentes fusos horários e casos fora do horário comercial. Os pacientes serão estratificados quanto à gravidade da cirurgia (artroplastia do quadril/hemiartroplastia ou fixação femoral) e instituição (referência terciária ou hospitais metropolitanos/regionais não terciários). A sequência de randomização será gerada usando um gerador de sequência aleatória de computador para cada estrato em blocos de 10 para garantir um equilíbrio próximo dos números em cada grupo a qualquer momento durante o teste.

Ocultação e implementação de alocação: A sequência de alocação será ocultada pelo sistema de inscrição baseado na web. A equipe de pesquisa local recrutará pacientes e organizará um profissional dependente para realizar FCU (ou não). O profissional independente receberá a alocação e se deve realizar FCU ou não, e colocará o formulário FCU preenchido ou em branco em um envelope lacrado. Os médicos assistentes primeiro preencherão um plano de manejo antes de abrir o envelope para obter o formulário FCU preenchido ou em branco. O formulário FCU será colocado em um segundo envelope lacrado que não será aberto até que a sequência de alocação seja revelada. A equipe de pesquisa que coletará os dados dos resultados não está envolvida no recrutamento de pacientes e, portanto, não terá conhecimento da alocação dos grupos. O monitor central do ensaio, que julga os resultados com a assistência de 2 médicos, também é cego quanto à alocação.

Métodos estatísticos: O Statistical Consulting Group (Universidade de Melbourne), supervisionado pelo estatístico da equipe, Dr. Sandy Clarke, aconselhará e supervisionará métodos estatísticos, gerenciamento de dados, integridade, segurança e análise. O desfecho primário será comparado entre os grupos FCU e controle usando regressão logística binária, com o grupo controle como categoria de referência. Os tempos de sobrevida serão analisados ​​por meio da regressão de riscos proporcionais de Cox. Uma análise de subgrupo pré-determinada separará aqueles com e sem um ETT existente nos últimos 12 meses. O risco relativo de morte será analisado por meio da regressão de risco proporcional de Cox. Padrões de gerenciamento e risco relativo (de morte) serão comparados entre grupos usando um teste t de duas amostras, incluindo análise de subgrupo de patologia identificada por FCU (por exemplo, hipovolemia, insuficiência cardíaca e estenose aórtica).

Coordenação do estudo clínico: O estudo será gerenciado pelo Departamento de Cirurgia da Universidade de Melbourne. Isso incluirá todos os aspectos do controle do ensaio, coleta de dados e coordenação do local. Um comitê independente, incluindo um estatístico, monitor de ensaio clínico, clínico e membro do Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Melbourne Health, supervisionará a segurança do ensaio e a integridade dos dados. O comitê realizará uma análise intermediária planejada e cega, após 50% do recrutamento.

Comitê de adjudicação de desfecho Um comitê de desfecho consistindo de um monitor de ensaio e 2 médicos, cegos para a alocação do tratamento, será estabelecido para julgar os eventos cardiovasculares não fatais em intervalos de 6 meses. Este comitê também aconselhará sobre a taxa do evento, separação de grupos (cega), viabilidade e regras de parada.