Испытание сфокусированного ультразвука сердца при хирургическом лечении переломов шейки бедренной кости (ECHONOFII)

Цели и гипотезы

1. Определить, приводит ли рутинное предоперационное фокусированное ультразвуковое исследование сердца (ФКУ) к уменьшению комбинированных исходов, таких как смерть, серьезные неблагоприятные сердечные события и острая почечная недостаточность (неблагоприятный комбинированный исход) через 30 дней после операции по поводу перелома шейки бедра по сравнению с пациентами, которые не получали предоперационную ФКУ. действующий стандарт медицинской помощи).
2. Выявить изменения в групповом ведении пациента из-за FCU, которые связаны с улучшением результатов по сравнению с текущим стандартом лечения.
3. Определить, является ли рутинная предоперационная FCU более рентабельной, чем текущий стандарт лечения.

Гипотезы

1. FCU снижает неблагоприятный комбинированный исход как минимум на 20% через 30 дней после операции по поводу перелома шейки бедра.
2. FCU приводит к изменениям кардиологического диагноза и последующим изменениям периоперационных планов и планов ведения после выписки, что связано с улучшением результатов по сравнению с текущими стандартами лечения.
3. Рутинная КПМ перед операцией по поводу перелома шейки бедра более рентабельна, чем текущий стандарт лечения.

Выявление сердечно-сосудистых заболеваний: Американская кардиологическая ассоциация рекомендует предоперационную оценку сердца, которая позволяет улучшить лечение сердца и уменьшить сердечные осложнения. Тем не менее, сердечно-сосудистые заболевания часто не распознаются и не диагностируются в этой возрастной группе из-за слабости, общей неподвижности и высокой частоты нарушений когнитивных функций, включая деменцию, что препятствует точной клинической оценке. Тщательная кардиологическая оценка и лечение часто не проводятся из-за убеждения, что операция должна быть выполнена в срочном порядке, а отсрочка кардиологических исследований может ухудшить исход.

Кардиальные факторы риска смерти после операции по поводу перелома шейки бедра (сердечная недостаточность, аортальный стеноз, легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка) не могут быть надежно диагностированы при клиническом обследовании и требуют эхокардиографии (FCU или трансторакальной эхокардиографии (TTE)). Хотя легочную эмболию нельзя надежно диагностировать с помощью эхокардиографии, гемодинамические эффекты значительной легочной эмболии легко видны (дилатация и недостаточность правого желудочка). В настоящее время предоперационная ТТЭ используется только у отдельных пациентов, исходя из клинической оценки и мнения клинициста о том, оправдана ли она. Если анестезиолог осматривает пациента непосредственно перед операцией и обеспокоен сердечно-сосудистыми заболеваниями, существует большое давление, чтобы продолжить запланированную операцию из-за существующего мнения о том, что ранняя операция спасает жизни, а не откладывает операцию по поводу ТТЭ. Поэтому лечение часто основано на клинической оценке «наилучшего предположения». Такой подход к лечению может привести к неадекватному лечению с результирующей гипотензией, приводящей к недостаточности органов и смерти.

Фокусированное ультразвуковое исследование сердца (ФКУ): Обычное исследование ТТЭ назначается лечащим врачом, выполняется техническим специалистом, а кардиолог или радиолог сообщает об этом позднее. ТТЭ предоставляет подробную информацию о структуре и функции всех клапанов и камер и также называется диагностической эхокардиографией. TTE или другое сложное сердечно-сосудистое исследование приводит к задержке, поскольку процесс получения TTE и последующего ожидания отчета может занять несколько дней в зависимости от наличия ресурсов. Любое эхокардиографическое исследование представляет собой «моментальный снимок» во времени, и функция сердца может измениться между выполнением ТТЭ и началом операции. FCU использует те же методы эхокардиографии, что и обычная TTE, но проводится лечащим врачом в качестве прикроватного теста, чтобы ответить на клинический вопрос, чтобы помочь в принятии клинических решений в режиме реального времени. Он предоставляет конкретную информацию, относящуюся к периоперационному уходу во время неотложной реанимации и потенциально спасающего жизнь решения.

Тип FCU, iHeartScanTM, который специально разработан для критической и периоперационной помощи, был разработан Группой ультразвукового обучения в Университете Мельбурна. Подтверждено, что FCU так же точен, как комплексная TTE для целей неотложной клинической помощи. FCU был одобрен Американским обществом эхокардиографии и одобрен сообществом интенсивной терапии.

Аргументы в пользу равновесия. Традиционный подход к раннему хирургическому вмешательству без промедления по поводу сердечно-сосудистых исследований противоречит экспериментальным данным о том, что предоперационная FCU может снизить смертность за счет предоставления более качественной диагностической информации о сердечно-сосудистых заболеваниях, что приводит к изменениям в лечении. Однако использование традиционной ТТЭ приводит к значительной задержке операции, что может увеличить риск смертности. FCU имеет то преимущество, что обеспечивает улучшенную диагностику, не вызывая существенной задержки операции, и поэтому может дополнять, а не конкурировать с текущей «передовой практикой». Экономический анализ рутинных FCU не проводился.

Осуществимость исследования – исследование ECHONOF II В предварительном исследовании была продемонстрирована возможность рутинной FCU в хирургии перелома шейки бедра с более чем одним пациентом в неделю в одном центре. Чтобы определить осуществимость предлагаемого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) исхода, в 2016 году будет проведено пилотное исследование осуществимости, безопасности, соблюдения протокола и разделения групп в 4-5 центрах по всей Австралии, а ведущим центром будет Королевская больница Мельбурна. В анализ пилотного исследования будут включены пациенты, у которых есть данные за 30 дней, доступные в 2016 году, хотя сбор данных будет продолжаться до 12 месяцев.

Протокол пилотного исследования будет таким же, как и у предлагаемого (будущего) окончательного клинического исследования, но конечные точки направлены на оценку осуществимости и соответствия требованиям.

1. Результаты осуществимости

   1. количество обследованных пациентов: соотношение набранных < 4:1
   2. скорость набора 1 пациент/неделя/центр

2. Безопасность

   1. Отсутствие вреда для пациентов от выполнения FCU
   2. Нет хирургической задержки > 1 часа в ожидании выполнения FCU

3. Соответствие протоколу

   1. FCU выполнено < 24 часов. хирургии
   2. Лечащая бригада уведомлена о результате FCU
   3. Следите за всеми временными точками (кроме смерти)
   4. Частота комплексной ТТЭ в стандартной группе до и после операции
   5. Рассмотрение неблагоприятных осложнений осуществляется судейской комиссией

4. Разделение группы

   1. Завершение предоперационного и фактического периоперационного планов ведения в обеих группах
   2. Анализ различий в диагностике и лечении между группами: цель > 20% разницы между группами

Протокол исследования Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование с параллельными группами с соотношением распределения 1:1.

Участники: будут набраны пациенты с изолированным первичным неметастатическим переломом шейки бедренной кости, которым операция ожидается в течение 48 часов после госпитализации. Пациенты с предшествующей операцией на тазобедренном суставе на пораженной стороне, или у которых причина, вероятно, связана с метастатическим раком, или у которых маловероятно выживание в течение 24 часов с момента поступления, не будут включены.

Места и условия: Учебные и региональные больницы в Австралии с большим объемом операций при переломах шейки бедра и необходимым оборудованием и опытом для проведения FCU согласились участвовать.

Вмешательство: участники, рандомизированные в группу FCU, получат предоперационную FCU, выполненную независимым оператором в течение 24 часов после запланированной операции, в соответствии с протоколом iHeartScanTM Университета Мельбурна. Пациенты, рандомизированные в группу стандартной помощи, не будут подвергаться FCU перед операцией.

Нет никаких ограничений для лечащей бригады в любой группе, определяющей, какое лечение они будут использовать, включая технику анестезии, хирургическое лечение, периоперационный уход и предоперационные исследования, включая комплексную ТТЭ в кардиологическом отделении. Однако лечение пациентов будет регистрироваться, что позволит сравнить влияние FCU на диагностику и лечение между группами.

Контрольная группа будет представлять стандарт медицинской помощи в каждой из участвующих больниц. Обычно это включает раннюю операцию с минимальными предоперационными исследованиями. Некоторым пациентам, однако, на основании клинической оценки их лечащих врачей, будут проведены дополнительные исследования, такие как всесторонняя ТТЭ, что может привести к изменениям в лечении, включая связанную с этим отсрочку операции. Это исследование не повлияет на стандарт ведения пациентов, и после набора пациенты останутся в группе стандартного лечения, даже если они получат комплексную ТТЭ или перенесут хирургическое вмешательство. Лечение в обеих группах будет осуществляться в соответствии с индивидуальной и стационарной практикой с использованием имеющейся на тот момент диагностической информации.

Рандомизация: коды рандомизации будут объединены в блоки с использованием веб-системы автоматической регистрации в участвующие учреждения, чтобы облегчить набор в разных часовых поясах и в нерабочее время. Пациенты будут стратифицированы по тяжести хирургического вмешательства (замена тазобедренного сустава/гемиартропластика или фиксация бедренной кости) и учреждению (третичные направления или нетретичные столичные/региональные больницы). Последовательность рандомизации будет генерироваться с помощью компьютерного генератора случайных последовательностей для каждой страты в блоках по 10, чтобы обеспечить близкий баланс чисел в каждой группе в любой момент времени в ходе испытания.

Сокрытие и реализация распределения: последовательность распределения будет скрыта системой регистрации через Интернет. Исследовательский персонал на месте будет набирать пациентов и организовывать независимого практикующего врача для выполнения FCU (или нет). Независимый практикующий врач получит информацию о том, выполнять ли FCU или нет, и поместит заполненную или пустую форму FCU в запечатанный конверт. Лечащие врачи сначала составят план лечения, а затем вскроют конверт, чтобы получить заполненную или пустую форму FCU. Затем форма FCU будет помещена во второй запечатанный конверт, который не открывается до тех пор, пока не будет раскрыта последовательность распределения. Исследовательский персонал, который будет собирать данные о результатах, не участвует в наборе пациентов и, следовательно, не будет знать о распределении по группам. Центральный наблюдатель за исследованием, который оценивает результаты с помощью двух клиницистов, также не имеет доступа к распределению.

Статистические методы: Консультативная группа по статистике (Университет Мельбурна) под руководством специалиста по статистике доктора Сэнди Кларк будет консультировать и контролировать статистические методы, управление данными, целостность, безопасность и анализ. Первичный результат будет сравниваться между FCU и контрольными группами с использованием бинарной логистической регрессии с контрольной группой в качестве эталонной категории. Время выживания будет проанализировано с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса. Предварительно определенный анализ подгрупп разделит тех, кто имел и не имел существующего TTE в предыдущие 12 месяцев. Относительный риск смерти будет проанализирован с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса. Модели ведения и относительный риск (смерти) будут сравниваться между группами с использованием двухвыборочного t-критерия, включая анализ подгруппы патологии, выявленной FCU (например, гиповолемия, сердечная недостаточность и аортальный стеноз).

Координация клинического испытания: испытание будет проводиться через отделение хирургии Мельбурнского университета. Это будет включать в себя все аспекты управления испытаниями, сопоставления данных и координации сайта. Независимый комитет, в состав которого входят статистик, наблюдатель за клиническими испытаниями, клиницист и член Комитета по этике исследований на людях Мельбурнского здравоохранения, будет контролировать безопасность испытаний и достоверность данных. Комитет проведет плановый слепой промежуточный анализ после найма 50%.

Комитет по оценке конечных точек Комитет по оценке конечных точек, состоящий из наблюдателя за исследованием и 2 клиницистов, не имеющих представления о назначении лечения, будет создан для вынесения решений о несмертельных сердечно-сосудистых событиях с интервалом в 6 месяцев. Этот комитет также будет консультировать по частоте событий, (слепому) разделению групп, осуществимости и правилам остановки.