Kohdistetun sydämen ultraäänen kokeilu reisiluun murtuman kaulan leikkauksessa (ECHONOFII)

Tavoitteet ja hypoteesit Tavoitteet

1. Sen määrittämiseksi, johtaako rutiini leikkausta edeltävä fokusoitu sydämen ultraääni (FCU) kuoleman, merkittävien haitallisten sydäntapahtumien ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhdistelmätulokseen (haitallinen yhdistetty lopputulos) 30 päivää lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka eivät saa leikkausta edeltävää FCU:ta ( nykyinen hoitotaso).
2. Tunnistaa FCU:sta johtuvat muutokset potilaan tiimijohtamisessa, jotka liittyvät parantuneeseen lopputulokseen verrattuna nykyiseen hoitotasoon.
3. Sen selvittämiseksi, onko rutiininomainen leikkausta edeltävä FCU kustannustehokkaampi kuin nykyinen hoitostandardi.

Hypoteesit

1. FCU vähentää haittavaikutuksia vähintään 20 %:lla, 30 päivää lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen.
2. FCU johtaa muutoksiin sydändiagnoosissa ja sitä seuraaviin muutoksiin perioperatiivisissa ja kotiutuksen jälkeisissä hoitosuunnitelmissa, jotka liittyvät parantuneeseen lopputulokseen verrattuna nykyiseen hoitotasoon.
3. Rutiini-FCU ennen lonkkamurtumaleikkausta on kustannustehokkaampaa kuin nykyinen hoitostandardi.

Sydän- ja verisuonitautien tunnistaminen: American Heart Association suosittelee leikkausta edeltävää sydämen arviointia, joka mahdollistaa paremman sydämen hoidon ja sydänkomplikaatioiden vähentämisen. Sydän- ja verisuonitautia ei kuitenkaan usein tunnisteta ja alidiagnosoitu tässä ikäryhmässä heikkouden, yleisen liikkumattomuuden ja heikkojen kognitiivisten toimintojen, mukaan lukien dementian, korkean esiintymistiheyden vuoksi, mikä estää tarkkaa kliinistä arviointia. Sydämen huolellista arviointia ja hoitoa ei usein tehdä, koska uskotaan, että leikkaus on tehtävä kiireellisesti, ja sydäntutkimusten viivästyminen voi huonontaa tulosta.

Lonkkamurtumaleikkauksen jälkeisiä sydänriskitekijöitä (sydämen vajaatoiminta, aorttastenoosi, keuhkoverenpainetauti ja oikean kammion hypertrofia) ei voida luotettavasti diagnosoida kliinisessä tutkimuksessa, ja ne edellyttävät kaikukardiografiaa (FCU tai transthoracic echocardiography (TTE)). Vaikka keuhkoembolia ei voida luotettavasti diagnosoida kaikukardiografialla, merkittävän keuhkoembolian hemodynaamiset vaikutukset näkyvät helposti (oikean kammion laajentuma ja vajaatoiminta). Tällä hetkellä preoperatiivista TTE:tä käytetään vain valikoiduilla potilailla kliinisen arvion ja lääkärin perustellun näkemyksen perusteella. Jos nukutuslääkäri tarkastaa potilaan juuri ennen leikkausta ja on huolissaan sydän- ja verisuonitaudeista, on paljon paineita jatkaa varatun leikkauksen kanssa, koska nykyinen uskomus, että varhainen leikkaus säästää ihmishenkiä, sen sijaan, että viivyttäisi TTE:n leikkausta. Siksi hoito perustuu usein "parhaaseen arvaukseen" kliiniseen arvioon. Tämä hoitotapa voi johtaa riittämättömään hoitoon ja siitä johtuvaan hypotensioon, mikä johtaa elinten vajaatoimintaan ja kuolemaan.

Fokusoitu sydämen ultraääni (FCU): Perinteisen TTE-tutkimuksen määrää hoitava lääkäri, sen suorittaa teknikko ja kardiologi tai radiologi raportoi myöhemmin. TTE tarjoaa yksityiskohtaista tietoa kaikkien venttiilien ja kammioiden rakenteesta ja toiminnasta, ja sitä kutsutaan myös diagnostiseksi kaikukardiografioksi. TTE tai muu monimutkainen sydän- ja verisuonitutkimus johtaa viiveeseen, koska TTE:n saaminen ja sen jälkeen raportin odottaminen voi kestää päiviä riippuen resurssien saatavuudesta. Mikä tahansa kaikukardiografiatutkimus on "snapshot" ajassa, ja sydämen toiminta voi muuttua TTE:n suorituskyvyn ja leikkauksen alkamisen välillä. FCU käyttää samoja kaikukardiografiatekniikoita kuin perinteinen TTE, mutta hoitava lääkäri suorittaa sen vuodetestinä vastatakseen kliiniseen kysymykseen kliinisen päätöksenteon helpottamiseksi reaaliajassa. Se tarjoaa perioperatiiviseen hoitoon liittyvää erityistä tietoa ajoissa akuuttia elvytystoimia ja mahdollisesti hengenpelastuspäätösten tekemistä varten.

Melbournen yliopiston Ultrasound Education Group on kehittänyt erään FCU-tyypin, iHeartScanTM:n, joka on suunniteltu erityisesti kriittiseen ja perioperatiiviseen hoitoon. FCU on vahvistettu yhtä tarkaksi kuin kattava TTE akuutin kliinisen hoidon tarkoituksiin. FCU on hyväksynyt American Society of Echocardiography, ja tehohoitoyhteisö on hyväksynyt sen.

Tasapainon perusteet: Perinteinen lähestymistapa aloittaa varhainen leikkaus viipymättä sydän- ja verisuonitutkimuksissa on vastoin todisteita siitä, että leikkausta edeltävä FCU voi vähentää kuolleisuutta tarjoamalla parempia kardiovaskulaarisia diagnostisia tietoja, mikä johtaa johdon muutoksiin. Perinteisen TTE:n käyttö kuitenkin viivästyttää huomattavasti leikkausta, mikä voi lisätä kuolleisuusriskiä. FCU:lla on se etu, että se tarjoaa paremman diagnoosin aiheuttamatta huomattavaa viivästystä leikkaukseen, ja se voi siksi olla täydentävä nykyiselle "parhaalle käytännölle" sen sijaan, että se kilpailee sen kanssa. Rutiininomaisesta FCU:sta ei ole tehty taloudellista analyysiä.

Kokeen toteutettavuus - ECHONOF II -tutkimus Esitutkimuksessa osoitettiin rutiininomaisen FCU:n toteutettavuus lonkkamurtumakirurgiassa, jossa yhdessä keskuksessa oli enemmän kuin yksi potilas viikossa. Ehdotetun tuloksen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) toteutettavuuden määrittämiseksi toteutettavuutta, turvallisuutta, protokollan noudattamista ja ryhmien erottelua koskeva pilottitutkimus tehdään vuonna 2016 4–5 paikkakunnalla eri puolilla Australiaa. Päätoimipaikka on Royal Melbourne Hospital. Pilottitutkimuksen analyysi sisältää rekrytoidut potilaat, joilla on 30 päivän tiedot saatavilla vuonna 2016, vaikka tietojen keräämistä jatketaan 12 kuukauden ajalta.

Pilottitutkimuksen protokolla on sama kuin ehdotettu (tuleva) lopullinen kliininen tutkimus, mutta päätepisteiden tarkoituksena on arvioida toteutettavuutta ja noudattamista.

1. Toteutettavuustulokset

   1. seulottujen potilaiden määrä: värvättyjen suhde < 4:1
   2. rekrytointiaste 1 potilas/viikko/keskus

2. Turvallisuus

   1. FCU:n suorittaminen ei haittaa potilaita
   2. Ei leikkausviivettä > 1 tunti odotettaessa FCU:n suorittamista

3. Protokollan noudattaminen

   1. FCU suoritettiin < 24 tuntia. leikkauksesta
   2. Hoitoryhmälle ilmoitettu FCU:n tuloksesta
   3. Seuraa kaikkina aikoina (ellei kuolema)
   4. Kattavan TTE:n ilmaantuvuus standardiryhmässä ennen ja jälkeen leikkausta
   5. Tuomarilautakunnan suorittama haittakomplikaatioiden arviointi

4. Ryhmän erottelu

   1. Preoperatiivisten ja varsinaisten perioperatiivisten hoitosuunnitelmien valmistuminen molemmissa ryhmissä
   2. Analyysi eroista diagnoosissa ja hallinnassa ryhmien välillä: tavoite > 20 % ero ryhmien välillä

Tutkimusprotokolla Koesuunnittelu: Rinnakkaisryhmä, satunnaistettu, kontrolloitu, monikeskustutkimus 1:1-allokaatiosuhteella.

Osallistujat: Rekrytoidaan potilaat, joilla on eristetty, primaarinen, ei-metastaattinen reisiluun kaulamurtuma, jossa leikkausta odotetaan 48 tunnin kuluessa sairaalaan saapumisesta. Potilaita, joilla on aiempi lonkkaleikkaus sairastuneella puolella tai joiden syy todennäköisesti johtuu metastasoituneesta syövästä tai joiden eloonjääminen on epätodennäköistä 24 tunnin kuluessa vastaanotosta, ei oteta mukaan.

Asetukset ja paikat: Australian opetus- ja aluesairaalat, joissa on paljon lonkkamurtumaleikkauksia ja joilla on tarvittavat laitteet ja asiantuntemus FCU:n suorittamiseen, ovat suostuneet osallistumaan.

Interventio: FCU-ryhmään satunnaistetut osallistujat saavat riippumattoman operaattorin suorittaman preoperatiivisen FCU:n 24 tunnin sisällä suunnitellusta leikkauksesta Melbournen yliopiston iHeartScanTM-protokollan mukaisesti. Potilaille, jotka on satunnaistettu standardihoitoryhmään, ei suoriteta FCU:ta ennen leikkausta.

Kummankaan ryhmän hoitavalla ryhmällä ei ole rajoituksia sen määrittämisessä, mitä johtoa he käyttävät, mukaan lukien anestesiatekniikka, kirurginen hoito, perioperatiivinen hoito ja leikkausta edeltävät tutkimukset, mukaan lukien kardiologian osaston kattava TTE. Potilaiden hoito kuitenkin kirjataan, mikä mahdollistaa FCU:n vaikutusten vertailun diagnoosiin ja hoitoon ryhmien välillä.

Kontrolliryhmä edustaa kunkin osallistuvan sairaalan hoidon tasoa. Tämä sisältää tyypillisesti varhaisen leikkauksen ja minimaaliset preoperatiiviset tutkimukset. Joillekin potilaille tehdään kuitenkin hoitavien lääkäreiden kliinisen arvioinnin perusteella lisätutkimuksia, kuten kattavat TTE-tutkimukset, jotka voivat johtaa hallinnon muutoksiin, mukaan lukien leikkauksen viivästymiseen. Tämä tutkimus ei vaikuta hoidon johtamisen tasoon, ja kun potilaat on värvätty, he pysyvät standardihoitoryhmässä, vaikka he saisivat kattavan TTE:n tai viivästyisivät leikkausta. Hoito tapahtuu molemmissa ryhmissä yksilöllisen ja laitoskäytännön mukaan kulloinkin saatavilla olevien diagnostisten tietojen perusteella.

Satunnaistaminen: Satunnaistuskoodit ovat lohkoissa käyttämällä web-pohjaista automaattista ilmoittautumisjärjestelmää osallistuviin oppilaitoksiin, jotta voidaan helpottaa rekrytointia eri aikavyöhykkeillä ja työajan ulkopuolella. Potilaat jaetaan leikkauksen vaikeusasteen mukaan (lonkan tekonivelleikkaus/hemiartroplastia tai reisiluun kiinnitys) ja laitoksen mukaan (tertiäärinen lähete tai ei-tertiaariset suurkaupunki-/aluesairaalat). Satunnaistussekvenssi luodaan tietokoneella toimivalla satunnaissekvenssigeneraattorilla jokaiselle ositteelle 10 lohkoissa, jotta varmistetaan kunkin ryhmän lukujen tiivis tasapaino milloin tahansa kokeen aikana.

Allokoinnin piilottaminen ja toteutus: Verkkopohjainen ilmoittautumisjärjestelmä piilottaa allokoinnin järjestyksen. Tutkimushenkilöstö rekrytoi potilaita ja järjestää riippuvaisen lääkärin suorittamaan FCU:ta (tai ei). Riippumaton ammatinharjoittaja saa allokoinnin ja sen, suorittaako FCU vai ei, ja asettaa täytetyn tai tyhjän FCU-lomakkeen suljettuun kirjekuoreen. Hoitavat lääkärit suorittavat ensin hoitosuunnitelman ennen kirjekuoren avaamista saadakseen täytetyn tai tyhjän FCU-lomakkeen. FCU-lomake asetetaan sitten toiseen suljettuun kirjekuoreen, jota ei avata ennen kuin allokointijärjestys paljastetaan. Tutkimushenkilöstö, joka kerää tulostietoja, ei ole mukana potilaiden rekrytoinnissa, ja siksi heidät sokennetaan ryhmäjakoa varten. Keskitetty tutkimusmonitori, joka arvioi tulokset 2 kliinikon avustuksella, on myös sokeutunut jakamiseen.

Tilastolliset menetelmät: Statistical Consulting Group (University of Melbourne), jota valvoo tiimitilastomies tohtori Sandy Clarke, neuvoo ja valvoo tilastomenetelmiä, tiedonhallintaa, eheyttä, turvallisuutta ja analyyseja. Ensisijaista tulosta verrataan FCU:n ja kontrolliryhmien välillä käyttäen binaarista logistista regressiota, ja vertailuryhmä on vertailuluokka. Eloonjäämisajat analysoidaan käyttämällä Coxin suhteellista vaaran regressiota. Ennalta määrätyssä alaryhmäanalyysissä erotetaan ne, joilla on ja ei ole olemassa TTE:tä edellisten 12 kuukauden aikana. Suhteellinen kuoleman riski analysoidaan Coxin suhteellisella vaararegressiolla. Hallintamalleja ja suhteellista (kuoleman) riskiä verrataan ryhmien välillä käyttämällä kahden otoksen t-testiä, joka sisältää FCU:n tunnistaman patologian (esim. hypovolemia, sydämen vajaatoiminta ja aorttastenoosi) alaryhmäanalyysin.

Kliinisten kokeiden koordinointi: Tutkimusta hallinnoidaan Melbournen yliopiston kirurgian osaston kautta. Tämä kattaa kaikki kokeilun hallinnan, tietojen keräämisen ja paikan päällä tapahtuvan koordinoinnin näkökohdat. Riippumaton komitea, johon kuuluu tilastotieteilijä, kliinisten tutkimusten tarkkailija, kliinikko ja Melbourne Health Human Research Ethics Committeen jäsen, valvoo tutkimusten turvallisuutta ja tietojen eheyttä. Valiokunta suorittaa suunnitellun, sokkoutetun välianalyysin 50 %:n rekrytoinnin jälkeen.

Päätepisteiden arviointikomitea Päätepistekomitea, joka koostuu tutkimusmonitorista ja kahdesta kliinikosta, jotka ovat sokeutuneet hoidon jakamiseen, päättävät ei-kuolemaan johtavista kardiovaskulaarisista tapahtumista kuuden kuukauden välein. Tämä komitea neuvoo myös tapahtuman määrästä, (sokkoutettujen) ryhmien erottamisesta, toteutettavuudesta ja pysäytyssäännöistä.