Prueba de ultrasonido cardíaco enfocado para cirugía de fractura de cuello de fémur (ECHONOFII)

Objetivos e Hipótesis Objetivos

1. Determinar si la ecografía cardíaca enfocada (FCU) preoperatoria de rutina conduce a un resultado combinado reducido de muerte, eventos cardíacos adversos importantes e insuficiencia renal aguda (resultado compuesto adverso) 30 días después de la cirugía por fractura de cadera en comparación con los pacientes que no reciben FCU preoperatoria ( estándar de atención actual).
2. Identificar los cambios en el manejo del equipo del paciente debido a FCU que se asocian con un mejor resultado, en comparación con el estándar de atención actual.
3. Determinar si la FCU preoperatoria de rutina es más rentable que el estándar de atención actual.

Hipótesis

1. FCU reduce el resultado compuesto adverso en al menos un 20%, 30 días después de la cirugía de fractura de cadera.
2. FCU conduce a cambios en el diagnóstico cardíaco y cambios posteriores en los planes de manejo perioperatorio y posterior al alta, que se asocian con mejores resultados en comparación con el estándar de atención actual.
3. La FCU de rutina antes de la cirugía por fractura de cadera es más rentable que el estándar de atención actual.

Identificación de enfermedades cardiovasculares: la Asociación Estadounidense del Corazón recomienda la evaluación cardíaca preoperatoria, que permite mejorar el tratamiento cardíaco y reducir las complicaciones cardíacas. Sin embargo, la enfermedad cardiovascular a menudo no se reconoce y se subdiagnostica en este grupo de edad debido a la fragilidad, la inmovilidad general y la alta frecuencia de función cognitiva deficiente, incluida la demencia, que inhibe la evaluación clínica precisa. La evaluación y el tratamiento cardíacos cuidadosos a menudo no se llevan a cabo debido a la creencia de que la cirugía debe realizarse con urgencia y que un retraso en las investigaciones cardíacas puede empeorar el resultado.

Los factores de riesgo cardíacos de muerte después de la cirugía por fractura de cadera (insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha) no pueden diagnosticarse de manera confiable con un examen clínico y requieren una ecocardiografía (FCU o ecocardiografía transtorácica (ETT)). Aunque una embolia pulmonar no se puede diagnosticar de manera confiable con ecocardiografía, los efectos hemodinámicos de una embolia pulmonar significativa se ven fácilmente (dilatación e insuficiencia ventricular derecha). Actualmente, la ETT preoperatoria solo se utiliza en pacientes seleccionados, en función de la evaluación clínica y la opinión del médico sobre si está justificada. Si el anestesista revisa al paciente justo antes de la cirugía y está preocupado por la enfermedad cardiovascular, hay mucha presión para proceder con la cirugía programada debido a la creencia actual de que la cirugía temprana salva vidas, en lugar de retrasar la cirugía por un TTE. Por lo tanto, el tratamiento a menudo se basa en la evaluación clínica de "mejor suposición". Este enfoque de manejo puede conducir a un tratamiento inadecuado con la hipotensión resultante, lo que lleva a la insuficiencia orgánica y la muerte.

Ultrasonido cardíaco focalizado (FCU): la investigación TTE convencional es ordenada por el médico tratante, realizada por un técnico y reportada por un cardiólogo o radiólogo en un momento posterior. El TTE proporciona información detallada sobre la estructura y función de todas las válvulas y cámaras y también se conoce como ecocardiografía de diagnóstico. Una TTE u otra investigación cardiovascular compleja genera demoras, ya que el proceso de obtener una TTE y luego esperar el informe puede demorar días, según la disponibilidad de recursos. Cualquier examen de ecocardiografía es una "instantánea" en el tiempo, y la función cardíaca puede cambiar entre la realización del TTE y el comienzo de la cirugía. Una FCU utiliza las mismas técnicas de ecocardiografía que la ETT convencional, pero el médico tratante la realiza como una prueba de cabecera para responder a una pregunta clínica y ayudar en la toma de decisiones clínicas en tiempo real. Proporciona información específica relevante para la atención perioperatoria a tiempo para la reanimación aguda y la toma de decisiones que pueden salvar vidas.

El Ultrasound Education Group de la Universidad de Melbourne ha desarrollado un tipo de FCU, iHeartScanTM, que está diseñado específicamente para cuidados intensivos y perioperatorios. Se ha confirmado que FCU es tan precisa como la TTE integral para fines de atención clínica aguda. FCU ha sido respaldado por la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía y adoptado por la comunidad de cuidados intensivos.

El caso del equilibrio: el enfoque convencional para proceder a la cirugía temprana sin demora para las investigaciones cardiovasculares es contrario a los datos de prueba de concepto de que la FCU preoperatoria puede reducir la mortalidad a través de la provisión de una mejor información de diagnóstico cardiovascular, lo que lleva a cambios en el manejo. El uso de TTE convencional, sin embargo, provoca un retraso considerable en la cirugía, lo que puede aumentar el riesgo de mortalidad. FCU tiene la ventaja de proporcionar un diagnóstico mejorado sin causar un retraso sustancial en la cirugía y, por lo tanto, puede ser un complemento en lugar de competir con las "mejores prácticas" actuales. No se ha realizado un análisis económico de la FCU de rutina.

Viabilidad del ensayo: el ensayo ECHONOF II En el estudio preliminar, se demostró la viabilidad de la FCU de rutina en la cirugía de fractura de cadera, con más de un paciente por semana en un centro. Para determinar la viabilidad del ensayo controlado aleatorio (RCT) de resultados propuesto, se realizará un estudio piloto de viabilidad, seguridad, cumplimiento del protocolo y separación de grupos en 2016 en 4-5 sitios en Australia, con el sitio principal en el Royal Melbourne Hospital. El análisis del estudio piloto incluirá pacientes reclutados que tengan datos de 30 días disponibles en 2016, aunque se seguirán recopilando datos hasta los 12 meses.

El protocolo del estudio piloto será el mismo que el ensayo clínico definitivo propuesto (futuro), pero los criterios de valoración tienen como objetivo evaluar la viabilidad y el cumplimiento.

1. Resultados de factibilidad

   1. el número de pacientes examinados: proporción reclutada < 4:1
   2. tasa de reclutamiento de 1 paciente/semana/centro

2. Seguridad

   1. Ningún daño a los pacientes por realizar FCU
   2. Sin demora quirúrgica > 1 hora esperando a que se realice la FCU

3. Cumplimiento del protocolo

   1. FCU realizado < 24 hrs. de cirugía
   2. Equipo tratante notificado del resultado de FCU
   3. Seguimiento en todos los puntos de tiempo (a menos que la muerte)
   4. Incidencia de ETT integral en el grupo estándar antes y después de la cirugía
   5. Adjudicación de complicaciones adversas realizada por el comité de adjudicación

4. Separación de grupos

   1. Finalización de los planes de manejo preoperatorio y perioperatorio real en ambos grupos
   2. Análisis de diferencia en diagnóstico y manejo entre grupos: objetivo > 20% de diferencia entre grupos

Protocolo de investigación Diseño del ensayo: un ensayo multicéntrico, controlado aleatorizado, de grupos paralelos con una proporción de asignación de 1:1.

Participantes: Se reclutarán pacientes que presenten fractura de cuello de fémur primaria, no metastásica y aislada, en los que se espera cirugía dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario. No se incluirán pacientes con cirugía previa de cadera en el lado afectado, o en los que la causa sea probable por cáncer metastásico, o en los que la supervivencia sea poco probable en las 24 horas desde el ingreso.

Configuraciones y ubicaciones: los hospitales universitarios y regionales en Australia con un alto volumen de cirugía de fractura de cadera y el equipo y la experiencia necesarios para realizar FCU han aceptado participar.

Intervención: Los participantes asignados al azar al grupo FCU recibirán una FCU preoperatoria realizada por un operador independiente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía planificada, siguiendo el protocolo iHeartScanTM de la Universidad de Melbourne. Los pacientes asignados al azar al grupo de atención estándar no se someterán a FCU antes de la cirugía.

No hay restricciones para que el equipo de tratamiento de ninguno de los grupos determine qué manejo emplearán, incluida la técnica de anestesia, el manejo quirúrgico, la atención perioperatoria y las investigaciones preoperatorias, incluida la TTE integral por parte del departamento de cardiología. Sin embargo, se registrará el tratamiento de los pacientes, lo que permitirá la comparación del efecto de FCU en el diagnóstico y manejo entre grupos.

El grupo de control representará el estándar de atención en cada uno de los hospitales participantes. Esto generalmente incluye cirugía temprana con investigaciones preoperatorias mínimas. Algunos pacientes, sin embargo, según la evaluación clínica de sus médicos tratantes, se someterán a investigaciones adicionales, como una TTE integral, que podría dar lugar a cambios en el tratamiento, incluido un retraso asociado en la cirugía. Este ensayo no interferirá con el estándar de manejo de la atención y, una vez reclutados, los pacientes permanecerán en el grupo de estándar de atención, incluso si reciben ETT integral o tienen una cirugía diferida. El tratamiento en ambos grupos será de acuerdo a la práctica individual e institucional, trabajando con la información diagnóstica disponible en el momento.

Aleatorización: los códigos de aleatorización estarán en bloques utilizando un sistema de inscripción automática basado en la web para las instituciones participantes con el fin de facilitar el reclutamiento en diferentes zonas horarias y casos fuera de horario. Los pacientes se estratificarán según la gravedad de la cirugía (reemplazo de cadera/hemiartroplastia o fijación femoral) y la institución (referencia terciaria u hospitales metropolitanos/regionales no terciarios). La secuencia de aleatorización se generará usando un generador de secuencias aleatorias por computadora para cada estrato en bloques de 10 para asegurar un equilibrio cercano de los números en cada grupo en cualquier momento durante la prueba.

Ocultamiento e implementación de la asignación: el sistema de inscripción basado en la web ocultará la secuencia de asignación. El personal de investigación del sitio reclutará pacientes y organizará un médico independiente para realizar FCU (o no). El profesional independiente recibirá la asignación y si realizará o no FCU, y colocará el formulario FCU completo o en blanco en un sobre sellado. Los médicos tratantes primero completarán un plan de manejo antes de abrir el sobre para obtener el formulario FCU completo o en blanco. Luego, el formulario de FCU se colocará en un segundo sobre sellado que no se abre hasta que se revela la secuencia de asignación. El personal de investigación que recopilará los datos de los resultados no participa en el reclutamiento de pacientes y, por lo tanto, estará cegado a la asignación de grupos. El monitor central del ensayo que adjudica los resultados con la ayuda de 2 médicos también está cegado a la asignación.

Métodos estadísticos: El Grupo de Consultoría Estadística (Universidad de Melbourne), supervisado por el equipo estadístico Dr. Sandy Clarke, asesorará y supervisará los métodos estadísticos, la gestión de datos, la integridad, la seguridad y el análisis. El resultado primario se comparará entre FCU y los grupos de control mediante regresión logística binaria, con el grupo de control como categoría de referencia. Los tiempos de supervivencia se analizarán utilizando la regresión de riesgos proporcionales de Cox. Un análisis de subgrupo predeterminado separará a aquellos con y sin un TTE existente en los 12 meses anteriores. El riesgo relativo de muerte se analizará utilizando la regresión de riesgos proporcionales de Cox. Los patrones de tratamiento y el riesgo relativo (de muerte) se compararán entre los grupos mediante una prueba t de dos muestras que incluye un análisis de subgrupos de la patología identificada por FCU (p. ej., hipovolemia, insuficiencia cardíaca y estenosis aórtica).

Coordinación del ensayo clínico: El ensayo será administrado por el Departamento de Cirugía de la Universidad de Melbourne. Esto incluirá todos los aspectos del control del ensayo, la recopilación de datos y la coordinación del sitio. Un comité independiente que incluye un estadístico, un monitor de ensayos clínicos, un médico y un miembro del Comité de Ética de Investigación Humana de Melbourne Health supervisará la seguridad del ensayo y la integridad de los datos. El comité realizará un análisis intermedio planificado y ciego, después del 50 % de reclutamiento.

Comité de adjudicación de criterios de valoración Se establecerá un comité de criterios de valoración formado por un monitor del ensayo y 2 médicos, cegados a la asignación del tratamiento, para adjudicar los eventos cardiovasculares no mortales en intervalos de 6 meses. Este comité también asesorará sobre la tasa de eventos, la separación de grupos (a ciegas), la viabilidad y las reglas de parada.