用于早期瘘管失败试验的药物洗脱球囊 (DEBEFF)

血液透析 (HD) 仍然是终末期肾病 (ESRD) 患者最普遍的 RRT 形式。 仅在美国就有超过 380,000 名接受血液透析 (HD) 的 ESRD 患者，预计到 2020 年这一数字将增加到 500,000 名。 沙特器官移植中心 (www.scot.org.sa) 提供的最新数据 显示，沙特阿拉伯王国仅有 13000 多名终末期肾病 (ESRD) 患者接受血液透析。 预计到 2018 年，这一数字将以每年 7-8% 的速度增长，达到 18000。 建立可行的血管通路至关重要，被认为是此类患者的“生命线”。 血管通路的丧失和功能障碍是导致 ESRD 患者 HD 发病的重要因素。 在美国，<50% 的血液透析通路在 3 年内保持通畅，维持血管通路通畅的经济负担经计算超过 10 亿美元，年趋势 >6%。 国家肾脏基金会的肾脏疾病结果质量倡议 (KDOQI) 指南建议，所有 ESRD 患者都应开始透析，并使用功能性永久性血管通路进行透析，动静脉瘘 (AVF) 优于动静脉移植物 (AVG)。 由于与之相关的并发症，中心静脉导管 (CVC) 是 HD 最不优选的血管通路。 尽管有这些建议和使用动静脉通路进行血液透析的明显好处，但仍有高达 80% 的患者使用 CVC 开始透析。 AVF 率低的原因之一是早期瘘管失败 (EFF)。 EFF 被定义为 AVF 从未充分发育以进行透析（未能成熟）或在开始透析后 3 个月内失败。 根据 KDOQI 指南，适合透析的 AVF 是 a) 流量大于 600 毫升/分钟，b) 直径为 0.6 厘米或更大，以及 c) 距皮肤表面的深度大约不超过 0.6 厘米。 23%-46% 的新建 AVF 存在早期故障问题，导致一年通畅率仅为 60-65%。

为了制定预防 EFF 的策略，需要了解瘘管成熟的生理学。 由于产生的压力梯度，AVF 的产生导致通过静脉的流量立即增加。 这种流量增加导致壁面剪切应力增加，其在数学上由公式 4ηQ/πr3 定义，其中 η 是血液粘度，Q 是血流量，r 是血管半径。 因此，剪切应力与血流量成正比，而与血管直径成反比。 在 AVF 创建后，通过生物介质的血管扩张减轻了流动介导的剪切应力增加。 因此，剪切应力会恢复到吻合前的水平，从而导致血管扩张。 似乎导致 AVF 成熟的这种积极的静脉重塑取决于血流量的增加而不是压力的增加。 因此，任何影响新构建的 AVF 血流的病理都可能导致成熟失败。

EFF 适合干预的两个最重要的原因是回路中任何地方的狭窄（存在于大约 80% 的 EFF 中）和/或存在副静脉。 虽然狭窄的发展是病理性的，而副静脉的存在是自然的，但两者都会导致通过主 AVF 回路的血流量减少，这可能是导致成熟失败的原因。 及时处理这两个实体可以挽救许多 AVF，否则它们将被遗弃。

新内膜增生 (NIH) 的发展是导致 AVF 回路狭窄的主要病理。 有许多因素被认为对这个 NIH 的发展负责。 这些包括具有壁切应力干扰的湍流、尿毒症内皮功能障碍、反复静脉穿刺和独特的解剖因素。 发病机制包括平滑肌细胞和肌成纤维细胞从中膜迁移到内膜、新内膜内微血管的新血管生成以及高水平的炎症性血液标志物。

自引入以来，血管内方法在治疗与 HD 动静脉通路相关的狭窄病变方面显示出很高的技术成功率。 经皮球囊血管成形术 (PBA) 被认为是这些病变的首选治疗方法。 尽管技术和直接成功，PBA 的长期结果不佳，6 个月时的复发率为 60-70%。 原因之一可能是血管成形术本身造成的损伤，导致内膜中膜破裂，促进一系列事件，导致 NIH 的进一步发展。 最近，在血管成形术时使用覆膜支架显示出 6 个月时更好的通畅率，但仍不是最佳选择。 最近，在血管成形术时输送局部区域药物以防止 NIH 发生的想法主要在冠状动脉中得到了广泛研究。 这导致了药物洗脱支架和药物洗脱球囊 (DEB) 的开发。 这些疗法在与冠状动脉和外周动脉疾病相关的临床试验中显示出相当大的优势。 虽然很有希望，但在冠状动脉和外周动脉中的优势可能不适用于动静脉通路，其中病变主要是具有不同特征的静脉。 在推荐广泛使用之前，需要解决这些更昂贵的干预措施在与 AVF 相关的狭窄中的作用。 在最近一项涉及 40 名患者的随机非盲研究中，Kostanos 等人显示与标准 PBA 相比，DEB 血管成形术的 6 个月通畅率更高（70% 对 25%）。 该研究是非盲的，涉及 AVG 和 AVF，目标病变遍布整个动静脉通路。 Patane 等人最近对 26 例伴吻合口狭窄（定义为动静脉吻合口 3 cm 以内的狭窄）的失败桡动脉 AVF 进行了研究。 在这项研究中，DEB 血管成形术显示 6 个月的主要通畅率为 96.1%，远高于历史上的传统球囊血管成形术。 研究人员瞄准了一个更接近动脉病变的病变，DEB 已被证明是有效的，这似乎更合理，但研究中没有对照。 由于缺乏对照组，如此高的通畅率变得值得怀疑。 尽管如此，这项研究强调了针对特定病变进行随机对照试验的重要性。 来自台湾的 Lai 等人在一项具有流入狭窄的桡动脉头侧 AVF 的对照试验研究中显示，与标准 PBA 相比，DEB 血管成形术的短期通畅率更高。 这是一项只有 20 名患者的试点研究，不足以回答这个问题。 如果这些结果确实被证明是真实的，那么这可以导致 AVF 的通畅性得到很大改善。 在一项随机对照试验中，研究人员计划评估 DEB 血管成形术与标准 PBA 在 AVF 和 EFF 中的疗效。