Ballon à élution médicamenteuse pour l'essai d'échec précoce de la fistule (DEBEFF)

L'hémodialyse (HD) reste la forme la plus répandue de RRT pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Rien qu'aux États-Unis, il y a plus de 380 000 patients atteints d'IRT sous hémodialyse (HD) et ce nombre devrait passer à 500 000 d'ici 2020. Données récentes fournies par Saudi Center for Organ Transplantation (www.scot.org.sa) montre qu'il y a un peu plus de 13 000 patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) sous hémodialyse au Royaume d'Arabie saoudite. Ce nombre devrait augmenter à un taux de 7 à 8 % par an pour atteindre 18 000 d'ici 2018. L'établissement d'un accès vasculaire viable est crucial et est considéré comme la « bouée de sauvetage » pour ces patients. La perte et le dysfonctionnement de l'accès vasculaire contribuent de manière significative à la morbidité chez les patients atteints d'IRT sous HD. Aux États-Unis, moins de 50 % de tous les accès d'hémodialyse restent brevetés à 3 ans, le fardeau économique du maintien de la perméabilité de l'accès vasculaire étant calculé pour dépasser 1 milliard de dollars avec une tendance annuelle de plus de 6 %. Les directives de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de la National Kidney Foundation suggèrent que tous les patients atteints d'IRT devraient commencer la dialyse avec un accès vasculaire permanent fonctionnel avec des fistules artério-veineuses (AVF) préférées aux greffes artério-veineuses (AVG). Les cathéters veineux centraux (CVC) sont l'accès vasculaire le moins préféré pour la HD en raison des complications qui y sont associées. Malgré ces recommandations et les avantages évidents de l'utilisation de l'accès artério-veineux pour l'hémodialyse, jusqu'à 80 % des patients commencent la dialyse avec un CVC. L'une des raisons des faibles taux de FAV est l'échec précoce de la fistule (EFF). L'EFF est définie comme une FAV qui ne se développe jamais de manière adéquate pour la dialyse (échec de maturation) ou qui échoue dans les 3 mois suivant le début de la dialyse. Une FAV adéquate pour la dialyse selon les directives du KDOQI est celle qui a) a un débit supérieur à 600 ml/min, b) a un diamètre de 0,6 cm ou plus et c) n'est pas à plus de 0,6 cm environ de la surface de la peau. Entre 23 % et 46 % des FAV nouvellement construites ont des problèmes d'échec précoce entraînant une perméabilité lamentable d'un an de 60 à 65 %.

Afin de concevoir une stratégie pour prévenir l'EFF, il faut comprendre la physiologie de la maturation de la fistule. La création d'une FAV entraîne une augmentation immédiate du débit dans la veine en raison du gradient de pression créé. Cette augmentation du débit entraîne une augmentation de la contrainte de cisaillement de la paroi qui est définie mathématiquement par la formule 4ηQ/πr3, où η est la viscosité du sang, Q est le débit sanguin et r est le rayon du vaisseau. La contrainte de cisaillement est donc directement proportionnelle au débit sanguin alors qu'elle est inversement proportionnelle au diamètre du vaisseau. Après la création de la FAV, l'augmentation médiée par le flux de la contrainte de cisaillement est atténuée par la dilatation des vaisseaux via des médiateurs biologiques. Par conséquent, la contrainte de cisaillement est ramenée aux niveaux pré-anastomose conduisant à la dilatation des vaisseaux. Il semble que ce remodelage positif de la veine conduisant à la maturation de la FAV soit dépendant de l'augmentation du débit sanguin plutôt que de l'augmentation de la pression. Toute pathologie affectant le flux sanguin à travers la FAV nouvellement construite peut ainsi conduire à un défaut de maturation.

Les deux causes les plus importantes d'EFF pouvant faire l'objet d'une intervention sont la sténose n'importe où dans le circuit (présente dans environ 80 % des EFF) et/ou la présence de veines accessoires. Bien que le développement de la sténose soit pathologique et que la présence d'une veine accessoire soit naturelle, les deux entraînent une diminution du flux sanguin dans le circuit principal de la FAV, ce qui peut être responsable d'un retard de maturation. Aborder ces deux entités en temps opportun peut conduire à la récupération de nombreux AVF, qui autrement auraient été abandonnés.

Le développement de l'hyperplasie néo-intimale (NIH) est la principale pathologie à l'origine de la sténose du circuit AVF. On pense que de nombreux facteurs sont responsables du développement de ce NIH. Ceux-ci comprennent un flux turbulent avec des perturbations de contrainte de cisaillement de la paroi, un dysfonctionnement endothélial urémique, des ponctions veineuses répétées et des facteurs anatomiques uniques. La pathogenèse comprend la migration des cellules musculaires lisses et des myofibroblastes de la média vers l'intima, la néoangiogenèse des microvaisseaux à l'intérieur de la néointima et des niveaux élevés de marqueurs sanguins inflammatoires.

Depuis son introduction, l'approche endovasculaire a montré un taux élevé de succès technique dans le traitement des lésions sténosées liées à l'accès artério-veineux HD. L'angioplastie percutanée par ballonnet (APB) est considérée comme le traitement de choix de ces lésions. Malgré un bon succès technique et immédiat, la PBA a de mauvais résultats à long terme avec des taux de récidive de 60 à 70 % à 6 mois. L'une des raisons pourrait être les dommages causés par l'angioplastie elle-même conduisant à une rupture intima-média favorisant la cascade d'événements conduisant au développement ultérieur du NIH. Récemment, l'utilisation de stents couverts au moment de l'angioplastie a montré de meilleurs taux de perméabilité à 6 mois mais toujours pas optimaux. Dernièrement, l'idée de délivrer des agents pharmacologiques loco-régionaux au moment de l'angioplastie pour empêcher la survenue de NIH a été largement étudiée, principalement dans les artères coronaires. Cela a conduit au développement de stents à élution médicamenteuse et de ballonnets à élution médicamenteuse (DEB). Ces thérapies ont montré un avantage considérable dans les essais cliniques liés à la maladie coronarienne et artérielle périphérique. Bien que prometteurs mais les avantages dans les artères coronaires et périphériques peuvent ne pas être applicables à l'accès artério-veineux où les lésions sont principalement veineuses avec des caractéristiques différentes. Le rôle de ces interventions plus coûteuses doit être abordé dans la sténose liée à la FAV, avant qu'une utilisation à grande échelle puisse être recommandée. Dans une récente étude randomisée non aveugle portant sur 40 patients, Kostanos et al ont montré de meilleurs taux de perméabilité à 6 mois (70 % contre 25 %) avec l'angioplastie DEB par rapport à la PBA standard. L'étude n'est pas en aveugle et a impliqué à la fois l'AVG et la FAV avec une lésion cible répartie sur tout le circuit d'accès artério-veineux. Patane et al ont récemment réalisé une étude sur 26 FAV radiocéphaliques défaillantes avec une sténose juxta-anastamotique, définie comme une sténose à moins de 3 cm de l'anastomose artério-veineuse. Dans cette étude, l'angioplastie DEB a montré une perméabilité primaire à 6 mois de 96,1 %, ce qui est beaucoup plus élevé que l'angioplastie conventionnelle par ballonnet historique. Les investigateurs ont ciblé une lésion qui ressemble plus à des lésions artérielles où le DEB s'est avéré efficace, ce qui semble plus raisonnable mais il n'y avait pas de témoins dans l'étude. En raison de l'absence d'un groupe témoin, des taux de perméabilité aussi élevés deviennent discutables. Néanmoins, cette étude souligne l'importance de faire un essai contrôlé randomisé ciblant une lésion spécifique. Dans une étude pilote contrôlée sur la FAV radio-céphalique avec sténose d'entrée, Lai et al de Taïwan ont montré des avantages de perméabilité à court terme avec l'angioplastie DEB par rapport à la PBA standard. Ceci étant une étude pilote n'avait que 20 patients et n'était pas suffisamment puissant pour répondre à la question. Si ces résultats s'avèrent effectivement vrais, cela peut conduire à une grande amélioration de la perméabilité des FAV. Dans un essai contrôlé randomisé, les chercheurs prévoient d'évaluer l'efficacité de l'angioplastie DEB par rapport à la PBA standard dans les FAV avec EFF.