早期瘻孔不全試験用薬剤溶出バルーン (DEBEFF)

血液透析 (HD) は、末期腎疾患 (ESRD) の患者にとって最も一般的な RRT です。 米国だけでも 380,000 人以上の ESRD 患者が血液透析 (HD) を受けており、その数は 2020 年までに 500,000 人に増加すると予想されています。 サウジ臓器移植センター (www.scot.org.sa) から提供された最近のデータ は、サウジアラビア王国で血液透析を受けている末期腎疾患 (ESRD) の患者が 13,000 人をわずかに超えることを示しています。 この数は、毎年 7 ～ 8% の割合で増加し、2018 年までに 18,000 に達すると予想されます。 実行可能な血管アクセスを確立することは非常に重要であり、そのような患者にとって「生命線」と見なされます。 血管アクセスの損失と機能障害は、HD の ESRD 患者の罹患率に大きく寄与しています。 米国では、すべての血液透析アクセスの 50% 未満が 3 年で特許を維持しており、バスキュラー アクセスの開存性を維持する経済的負担は、年間 6% を超える傾向で 10 億ドルを超えると計算されています。 National Kidney Foundation の Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ガイドラインでは、すべての ESRD 患者は、動静脈グラフト (AVG) よりも動静脈瘻 (AVF) を使用した、機能している永続的な血管アクセスを使用して透析を開始する必要があることを示唆しています。 中心静脈カテーテル (CVC) は、関連する合併症のため、HD のバスキュラー アクセスとしてはあまり好まれません。 これらの推奨事項と、血液透析に動静脈アクセスを使用する明らかな利点にもかかわらず、最大 80% の患者が CVC で透析を開始します。 AVF 率が低い理由の 1 つは、早期瘻孔不全 (EFF) です。 EFF は、透析に十分なほど発達しない (成熟しない)、または透析開始から 3 か月以内に機能しなくなる AVF として定義されます。 KDOQI ガイドラインによると、透析に適した AVF は、a) 流量が 600ml/分を超え、b) 直径が 0.6cm 以上で、c) 皮膚表面から約 0.6cm より深くないものです。 新しく構築された AVF の 23% から 46% の間で早期の失敗の問題があり、その結果 1 年間の開存率は 60% から 65% と悲惨です。

EFF を防ぐための戦略を考案するためには、瘻の成熟の生理学を理解する必要があります。 AVF の作成は、作成された圧力勾配による静脈を通る流れの即時の増加につながります。 この流れの増加は、数式 4ηQ/πr3 によって数学的に定義される壁せん断応力の増加につながります。ここで、η は血液粘度、Q は血流、r は血管半径です。 したがって、せん断応力は血流に正比例し、血管の直径に反比例します。 AVF の作成後、生物学的メディエーターを介した血管拡張によって、流れを介したせん断応力の増加が緩和されます。 その結果、せん断応力は吻合前のレベルに戻り、血管拡張につながります。 AVFの成熟につながる静脈のこの積極的なリモデリングは、圧力の増加ではなく血流の増加に依存しているようです. したがって、新しく構築された AVF を通る血流に影響を与える病理は、成熟の失敗につながる可能性があります。

介入に適した EFF の 2 つの最も重要な原因は、回路のどこかの狭窄 (EFF の約 80% に存在) および/または副静脈の存在です。 狭窄の発生は病的なものであり、副静脈の存在は自然なことですが、どちらも主要な AVF 回路を通る血流の減少につながり、成熟の失敗の原因となる可能性があります。 これら 2 つのエンティティにタイムリーに対処することで、そうでなければ放棄されていたであろう多くの AVF の救済につながる可能性があります。

新生内膜過形成 (NIH) の開発は、AVF 回路の狭窄を引き起こす主な病理です。 この NIH の発展には多くの要因が関与していると考えられています。 これらには、壁せん断応力障害を伴う乱流、尿毒症性内皮機能障害、静脈穿刺の繰り返し、および独自の解剖学的要因が含まれます。 病因には、中膜から内膜への平滑筋細胞および筋線維芽細胞の移動、新生内膜内の微小血管の新生血管形成、および高レベルの炎症性血液マーカーが含まれます。

導入以来、血管内アプローチは、HD動静脈アクセスに関連する狭窄病変の治療において高い技術的成功率を示してきました。 経皮的バルーン血管形成術 (PBA) は、これらの病変に対する最適な治療法と考えられています。 優れた技術的および即時の成功にもかかわらず、PBA は 6 か月での再発率が 60 ～ 70% であり、長期的な結果は良好ではありません。 その理由の 1 つは、NIH のさらなる発展につながるイベントのカスケードを促進する内膜 - 中膜の破裂につながる血管形成術自体によって引き起こされる損傷である可能性があります。 最近、血管形成術時にカバー付きステントを使用すると、6 か月の開存率が向上しましたが、まだ最適ではありません。 最近、NIH の発生を防ぐために血管形成術時に局所領域の薬剤を送達するという考えが、主に冠状動脈で広く研究されています。 これにより、薬剤溶出ステントと薬剤溶出バルーン (DEB) が開発されました。 これらの治療法は、冠状動脈および末梢動脈疾患に関連する臨床試験でかなりの利点を示しています。 有望ではあるが、冠状動脈および末梢動脈における利点は、病変が大部分が異なる特徴を有する静脈である動静脈アクセスには適用できない可能性がある。 これらのより費用のかかる介入の役割は、広範な使用が推奨される前に、AVF に関連する狭窄に対処する必要があります。 40 人の患者を対象とした最近の無作為化非盲検研究で、Kostanos らは、標準的な PBA と比較して、DEB 血管形成術で 6 か月の開存率 (70% 対 25%) が優れていることを示しました。 この研究は非盲検であり、動静脈アクセス回路全体に広がる標的病変を伴う AVG と AVF の両方が含まれます。 Patane らは最近、動静脈吻合から 3 cm 以内の狭窄として定義される近接吻合狭窄を伴う 26 の障害のある橈骨 AVF に関する研究を実施しました。 この研究では、DEB 血管形成術は、従来の従来のバルーン血管形成術よりもはるかに高い 96.1% の 6 か月の一次開存性を示しました。 研究者は、DEB が効果的であることが示されている、より密接に動脈病変に似ている病変を標的にしました。これはより合理的に見えますが、研究には対照がありませんでした。 対照群がないため、このような高い開存率には疑問が残ります。 それにもかかわらず、この研究は、特定の病変を対象とした無作為対照試験を行うことの重要性を強調しています。 流入狭窄を伴う放射線頭部 AVF の制御されたパイロット研究で、台湾の Lai らは、標準的な PBA と比較して、DEB 血管形成術による短期的な開存性の利点を示しました。 これはパイロット研究であるため、患者は 20 人しかおらず、質問に答えるには十分ではありませんでした。 これらの結果が実際に正しいことが証明されれば、AVF の開存性が大幅に向上する可能性があります。 無作為化対照試験で、研究者は、EFF を伴う AVF における標準的な PBA と比較して、DEB 血管形成術の有効性を評価することを計画しています。