Kábítószer-elúciós ballon korai sipolyhiba esetén (DEBEFF)

A hemodialízis (HD) továbbra is az RRT legelterjedtebb formája a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél. Csak az Egyesült Államokban több mint 380 000 ESRD-ben szenvedő beteg van hemodialízisben (HD), és ez a szám 2020-ra várhatóan 500 000-re fog emelkedni. A Szaúdi Szervátültetési Központ (www.scot.org.sa) által szolgáltatott legújabb adatok azt mutatja, hogy a Szaúd-Arábiai Királyságban valamivel több mint 13 000 végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő beteg van hemodialízisben. Ez a szám várhatóan évi 7-8%-kal emelkedik, és 2018-ra eléri a 18 000-et. Az életképes érrendszeri hozzáférés megteremtése kulcsfontosságú, és az ilyen betegek „életvonalának” tekinthető. Az érrendszeri hozzáférés elvesztése és diszfunkciója jelentős mértékben hozzájárul a HD-ben szenvedő ESRD-betegek morbiditásához. Az Egyesült Államokban az összes hemodialízishez való hozzáférés <50%-a szabadalom marad 3 év elteltével, és az érrendszeri hozzáférési átjárhatóság fenntartásának gazdasági terhe a számítások szerint meghaladja az 1 milliárd dollárt, éves tendencia >6%. A Nemzeti Vesealapítvány Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) irányelvei azt sugallják, hogy minden ESRD-betegnek dialízist kell kezdenie működő, állandó vascularis hozzáféréssel, arteriovenosus fistulákkal (AVF) az arteriovenosus grafttal (AVG) szemben. A centrális vénás katéterek (CVC) a legkevésbé preferált érrendszeri hozzáférés a HD számára a velük kapcsolatos szövődmények miatt. Ezen ajánlások és az arteriovénás hozzáférés hemodialízisben való használatának egyértelmű előnyei ellenére a betegek akár 80%-a CVC-vel kezdi a dialízist. Az alacsony AVF-arány egyik oka a korai fistula-kudarc (EFF). Az EFF olyan AVF, amely soha nem fejlődik megfelelően a dialízishez (nem érett), vagy amely a dialízis megkezdését követő 3 hónapon belül sikertelen. A KDOQI irányelvei szerint megfelelő AVF a dialízishez az, amelyik a) áramlási sebessége nagyobb, mint 600 ml/perc, b) átmérője legalább 0,6 cm, és c) körülbelül 0,6 cm-nél nem mélyebb a bőrfelülettől. Az újonnan épített AVF-ek 23-46%-ának van problémája a korai meghibásodás miatt, ami 60-65%-os rossz egyéves átjárhatóságot eredményez.

Az EFF megelőzésére szolgáló stratégia kidolgozásához meg kell érteni a fisztula érésének fiziológiáját. Az AVF létrehozása a vénán keresztüli áramlás azonnali növekedéséhez vezet a létrejövő nyomásgradiens miatt. Ez az áramlás növekedése a fal nyírófeszültségének növekedéséhez vezet, amelyet matematikailag a 4ηQ/πr3 képlet határoz meg, ahol η a vér viszkozitása, Q a véráramlás és r az ér sugara. A nyírófeszültség tehát egyenesen arányos a véráramlással, míg fordítottan arányos az érátmérővel. Az AVF létrejötte után az áramlás által közvetített nyírófeszültség-növekedést az értágulás mérsékli biológiai mediátorokon keresztül. Következésképpen a nyírófeszültség visszaáll az anasztomózis előtti szintre, ami az ér tágulásához vezet. Úgy tűnik, hogy a vénának ez a pozitív átalakulása, amely az AVF éréséhez vezet, a véráramlás növekedésétől függ, nem pedig a nyomás növekedésétől. Az újonnan felépített AVF-en keresztüli véráramlást befolyásoló bármely patológia tehát az érettség kudarcához vezethet.

A beavatkozásra alkalmas EFF két legfontosabb oka a keringési körben bárhol kialakuló szűkület (az EFF körülbelül 80%-ában jelen van) és/vagy a járulékos vénák jelenléte. Míg a szűkület kialakulása kóros, és a járulékos vénák jelenléte természetes, mindkettő a fő AVF-körön keresztüli csökkent véráramláshoz vezet, ami felelős lehet az érés meghiúsulásáért. E két entitás időben történő kezelése számos AVF megmentéséhez vezethet, amelyeket egyébként elhagytak volna.

A neo-intimális hiperplázia (NIH) kialakulása a fő patológia, amely szűkületet okoz az AVF-körben. Számos tényezőről gondolják, hogy felelősek ennek az NIH-nak a kialakulásáért. Ezek közé tartozik a turbulens áramlás a fal nyírófeszültségével, az urémiás endothel diszfunkció, az ismételt vénapunkció és az egyedi anatómiai tényezők. A patogenezis magában foglalja a simaizomsejtek és myofibroblasztok vándorlását a tápközegből az intimába, a neointimán belüli mikroerek neoangiogenezisét és a gyulladásos vérmarkerek magas szintjét.

Bevezetése óta az endovaszkuláris megközelítés magas technikai sikert mutatott a HD arteriovenosus hozzáféréshez kapcsolódó szűkületi elváltozások kezelésében. A perkután ballonos angioplasztikát (PBA) tekintik a választott kezelésnek ezen elváltozások kezelésére. A jó technikai és azonnali siker ellenére a PBA gyenge hosszú távú kimenetelű, 6 hónap után 60-70%-os kiújulási rátával. Ennek egyik oka lehet az angioplasztika által okozott károsodás, amely az intima-media rupturához vezet, és elősegíti az események sorozatát, ami az NIH további fejlődéséhez vezet. A közelmúltban a fedett stentek használata az angioplasztika idején jobb átjárhatósági arányt mutatott 6 hónapos korban, de még mindig nem optimális. Az utóbbi időben kiterjedten tanulmányozták azt az ötletet, hogy az angioplasztika idején loko-regionális farmakológiai szereket adnak be, hogy megakadályozzák az NIH előfordulását, főleg a koszorúér-artériákban. Ez a gyógyszer eluáló stentek és gyógyszer eluáló ballonok (DEB) kifejlesztéséhez vezetett. Ezek a terápiák jelentős előnyöket mutattak a koszorúér- és perifériás artériás betegségekkel kapcsolatos klinikai vizsgálatok során. Bár ígéretes, de a koszorúér- és perifériás artériák előnyei nem feltétlenül alkalmazhatók az arteriovenosus hozzáférésre, ahol a léziók többnyire vénás jellegűek, eltérő tulajdonságokkal. E költségesebb beavatkozások szerepével foglalkozni kell az AVF-hez kapcsolódó szűkületben, mielőtt széleskörű alkalmazást javasolnának. Egy közelmúltban végzett randomizált, nem vak vizsgálatban, amelyben 40 beteg vett részt, Kostanos és munkatársai jobb 6 hónapos átjárhatósági arányt mutattak DEB angioplasztikánál (70% vs 25%), mint a standard PBA-val. A vizsgálat nem vak, és mind az AVG-t, mind az AVF-et érintette, és a céllézió az arteriovénás hozzáférési körben elterjedt. Patane és munkatársai a közelmúltban 26 sikertelen radiocephalicus AVF-en végeztek vizsgálatot juxta-anastamosis szűkülettel, amelyet az arteriovenosus anastamosistól számított 3 cm-en belüli szűkületként határoztak meg. Ebben a vizsgálatban a DEB angioplasztika 96,1%-os 6 hónapos elsődleges átjárhatóságot mutatott, ami sokkal magasabb, mint a hagyományos ballonos angioplasztika. A kutatók egy olyan elváltozást céloztak meg, amely jobban hasonlít az artériás elváltozásokhoz, ahol a DEB hatásosnak bizonyult, ami ésszerűbbnek tűnik, de a vizsgálatban nem szerepeltek kontrollok. A kontrollcsoport hiánya miatt az ilyen magas átjárhatósági arányok kérdésessé válnak. Mindazonáltal ez a tanulmány rávilágít annak fontosságára, hogy egy adott elváltozást célzó randomizált kontrollvizsgálatot végezzenek. A beáramlási szűkülettel járó radio-cephalic AVF kontrollált kísérleti vizsgálatában a tajvani Lai és munkatársai rövid távú átjárhatósági előnyöket mutattak a DEB angioplasztikával a standard PBA-val összehasonlítva. Ebben a kísérleti vizsgálatban csak 20 beteg vett részt, és nem volt megfelelő a képessége a kérdés megválaszolásához. Ha ezek az eredmények valóban igaznak bizonyulnak, ez az AVF-ek átjárhatóságának jelentős javulásához vezethet. Egy randomizált kontroll vizsgálat során a kutatók azt tervezik, hogy értékelik a DEB angioplasztika hatékonyságát a standard PBA-val összehasonlítva az EFF-t hordozó AVF-ekben.