Баллон с лекарственным покрытием для раннего испытания фистулы (DEBEFF)

Гемодиализ (ГД) остается наиболее распространенной формой ЗПТ у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). Только в Соединенных Штатах более 380 000 пациентов с тХПН находятся на гемодиализе (ГД), и ожидается, что к 2020 году их число увеличится до 500 000. Последние данные предоставлены Саудовским центром трансплантации органов (www.scot.org.sa) показывает, что чуть более 13000 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) находятся на гемодиализе в Королевстве Саудовская Аравия. Ожидается, что это число будет расти со скоростью 7-8% в год и к 2018 году достигнет 18000 человек. Создание жизнеспособного сосудистого доступа имеет решающее значение и считается «спасательным кругом» для таких пациентов. Потеря и дисфункция сосудистого доступа вносят значительный вклад в заболеваемость у пациентов с тХПН на ГД. В Соединенных Штатах менее 50% всех доступов для гемодиализа остаются открытыми в течение 3 лет, при этом экономическое бремя поддержания проходимости сосудистого доступа превышает 1 миллиард долларов США с годовой тенденцией > 6%. В рекомендациях Национального почечного фонда «Инициатива качества исходов заболеваний почек» (KDOQI) предлагается, чтобы все пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности должны начинать диализ с функционирующим постоянным сосудистым доступом с артериовенозными фистулами (АВФ), а не артериовенозными протезами (АВГ). Центральные венозные катетеры (ЦВК) являются наименее предпочтительным сосудистым доступом для ГД из-за связанных с ними осложнений. Несмотря на эти рекомендации и явные преимущества использования артериовенозного доступа для гемодиализа, до 80% пациентов начинают диализ с ЦВК. Одной из причин низкой частоты АВФ является ранняя несостоятельность свища (СРН). EFF определяется как AVF, который никогда не развивается адекватно для диализа (неспособность созреть) или который терпит неудачу в течение 3 месяцев после начала диализа. Адекватным АВФ для диализа в соответствии с рекомендациями KDOQI является тот, который а) имеет поток более 600 мл/мин, б) имеет диаметр 0,6 см или более и в) расположен примерно не глубже 0,6 см от поверхности кожи. От 23% до 46% вновь построенных АВФ имеют проблемы с ранним отказом, что приводит к плачевной годичной проходимости 60-65%.

Чтобы разработать стратегию предотвращения EFF, необходимо понять физиологию созревания свищей. Создание АВФ приводит к немедленному увеличению кровотока через вену из-за создаваемого градиента давления. Это увеличение потока приводит к увеличению напряжения сдвига стенки, которое математически определяется формулой 4ηQ/πr3, где η — вязкость крови, Q — кровоток, а r — радиус сосуда. Таким образом, напряжение сдвига прямо пропорционально кровотоку и обратно пропорционально диаметру сосуда. После создания АВФ увеличение напряжения сдвига, опосредованное потоком, смягчается за счет расширения сосудов за счет биологических медиаторов. Следовательно, напряжение сдвига возвращается к уровню до анастомоза, что приводит к расширению сосудов. Похоже, что это положительное ремоделирование вены, ведущее к созреванию АВФ, зависит скорее от увеличения кровотока, чем от повышения давления. Таким образом, любая патология, влияющая на кровоток через вновь сконструированную АВФ, может привести к несозреванию.

Двумя наиболее важными причинами EFF, поддающимися вмешательству, являются стеноз в любом месте контура (присутствует примерно в 80% случаев EFF) и/или наличие добавочных вен. В то время как развитие стеноза является патологическим, а наличие добавочной вены является естественным, оба приводят к уменьшению кровотока через основной контур АВФ, что может быть причиной несозревания. Своевременное решение этих двух задач может привести к спасению многих AVF, от которых в противном случае пришлось бы отказаться.

Развитие неоинтимальной гиперплазии (НИГ) является основной патологией, вызывающей стеноз в контуре АВФ. Есть много факторов, которые, как считается, ответственны за развитие этого NIH. К ним относятся турбулентный поток с нарушением напряжения сдвига стенки, уремическая эндотелиальная дисфункция, повторные венепункции и уникальные анатомические факторы. Патогенез включает миграцию гладкомышечных клеток и миофибробластов из медии в интиму, неоангиогенез микрососудов внутри неоинтимы и высокий уровень маркеров воспаления в крови.

С момента своего появления эндоваскулярный подход продемонстрировал высокий уровень технического успеха в лечении стенотических поражений, связанных с артериовенозным доступом для ГД. Чрескожная баллонная ангиопластика (ЧБА) считается методом выбора при этих поражениях. Несмотря на хороший технический и немедленный успех, ПБА имеет плохие долгосрочные результаты с частотой рецидивов 60-70% через 6 месяцев. Одной из причин может быть повреждение самой ангиопластики, приводящее к разрыву интима-медиа, что способствует каскаду событий, ведущих к дальнейшему развитию НИЗ. В последнее время использование покрытых стентов во время ангиопластики показало лучшие показатели проходимости через 6 месяцев, но все еще не является оптимальным. В последнее время идея доставки местных фармакологических препаратов во время ангиопластики для предотвращения НИЗ широко изучалась в основном в коронарных артериях. Это привело к разработке стентов с лекарственным покрытием и баллонов с лекарственным покрытием (DEB). Эти методы лечения показали значительные преимущества в клинических испытаниях, связанных с заболеванием коронарных и периферических артерий. Хотя это многообещающе, но преимущества в коронарных и периферических артериях могут быть неприменимы к артериовенозному доступу, где поражения в основном венозные с различными характеристиками. Роль этих более дорогостоящих вмешательств необходимо рассмотреть при стенозе, связанном с АВФ, прежде чем можно будет рекомендовать их широкое применение. В недавнем рандомизированном неслепом исследовании с участием 40 пациентов Kostanos et al. показали лучшие показатели проходимости через 6 месяцев (70% против 25%) при ангиопластике DEB по сравнению со стандартной PBA. Исследование не является слепым и включает как АВГ, так и АВФ с целевым поражением, распространяющимся по всему контуру артериовенозного доступа. Patane et al. недавно провели исследование 26 неудачных радиоцефальных АВФ со стенозом юкста-анастомоза, определяемым как стеноз в пределах 3 см от артериовенозного анастомоза. В этом исследовании ангиопластика DEB показала 6-месячную первичную проходимость 96,1%, что намного выше, чем у традиционной баллонной ангиопластики в прошлом. Исследователи нацеливались на поражение, которое больше походило на поражение артерий, где было показано, что DEB эффективен, что кажется более разумным, но в исследовании не было контрольной группы. Из-за отсутствия контрольной группы такие высокие показатели проходимости становятся сомнительными. Тем не менее, это исследование подчеркивает важность проведения рандомизированного контрольного исследования, направленного на конкретное поражение. В контролируемом пилотном исследовании радиоцефальной АВФ со стенозом притока Lai et al. из Тайваня продемонстрировали преимущества краткосрочной проходимости при ангиопластике DEB по сравнению со стандартной PBA. В этом пилотном исследовании участвовало всего 20 пациентов, и оно не имело достаточной мощности, чтобы ответить на вопрос. Если эти результаты действительно подтвердятся, это может привести к значительному улучшению проходимости АВФ. В рандомизированном контрольном исследовании исследователи планируют оценить эффективность ангиопластики DEB по сравнению со стандартной PBA при AVF с EFF.