Balão Eluidor de Fármaco para Teste de Falha Inicial de Fístula (DEBEFF)

A hemodiálise (HD) continua sendo a forma mais prevalente de TRS para pacientes com doença renal terminal (DRCT). Apenas nos Estados Unidos existem mais de 380.000 pacientes com insuficiência renal terminal em hemodiálise (HD) e espera-se que o número aumente para 500.000 até o ano de 2020. Dados recentes fornecidos pelo Centro Saudita de Transplante de Órgãos (www.scot.org.sa) mostra que há pouco mais de 13.000 pacientes com doença renal terminal (ESRD) em hemodiálise no Reino da Arábia Saudita. Espera-se que esse número aumente a uma taxa de 7-8% ao ano, atingindo 18.000 no ano de 2018. Estabelecer um acesso vascular viável é crucial e é considerado a 'linha da vida' para esses pacientes. A perda e disfunção do acesso vascular é um contribuinte significativo para a morbidade em pacientes com insuficiência renal terminal em HD. Nos Estados Unidos, menos de 50% de todos os acessos de hemodiálise permanecem patentes em 3 anos, com o ônus econômico de manter a permeabilidade do acesso vascular calculada em mais de US$ 1 bilhão com uma tendência anual >6%. As diretrizes da Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doenças Renais da National Kidney Foundation (KDOQI) sugerem que todos os pacientes com ESRD devem iniciar a diálise com um acesso vascular permanente funcional com fístulas arteriovenosas (AVF) preferencialmente sobre enxertos arteriovenosos (AVG). Cateteres venosos centrais (CVC) são o acesso vascular menos preferido para HD devido às complicações a eles associadas. Apesar dessas recomendações e claros benefícios do uso do acesso arteriovenoso para hemodiálise, até 80% dos pacientes iniciam a diálise com um CVC. Uma das razões para as baixas taxas de FAV é a falha precoce da fístula (EFF). A EFF é definida como uma FAV que nunca se desenvolve adequadamente para diálise (falha em amadurecer) ou que falha dentro de 3 meses após o início da diálise. Uma FAV adequada para diálise de acordo com as diretrizes do KDOQI é aquela que a) Tem um fluxo maior que 600ml/min, b) Tem um diâmetro de 0,6cm ou mais ec) Não está aproximadamente a mais de 0,6cm da superfície da pele. Entre 23% a 46% das FAV recém-construídas apresentam problemas com falha precoce, resultando em uma perviedade de 60 a 65% em um ano.

Para elaborar uma estratégia para prevenir EFF, é preciso entender a fisiologia da maturação da fístula. A criação de uma FAV leva a um aumento imediato do fluxo na veia devido ao gradiente de pressão criado. Este aumento no fluxo leva a um aumento da tensão de cisalhamento da parede que é definida matematicamente pela fórmula 4ηQ/πr3, onde η é a viscosidade do sangue, Q é o fluxo de sangue e r é o raio do vaso. A tensão de cisalhamento, portanto, é diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo, enquanto inversamente proporcional ao diâmetro do vaso. Após a criação da FAV, o aumento da tensão de cisalhamento mediado pelo fluxo é mitigado pela dilatação do vaso por meio de mediadores biológicos. Consequentemente, a tensão de cisalhamento é trazida de volta aos níveis pré-anastomose, levando à dilatação do vaso. Parece que esse remodelamento positivo da veia levando à maturação da FAV é dependente do aumento do fluxo sanguíneo e não do aumento da pressão. Qualquer patologia que afete o fluxo sanguíneo através da FAV recém-construída pode, portanto, levar à falha no amadurecimento.

As duas causas mais importantes de EFF passíveis de intervenção são a estenose em qualquer parte do circuito (presente em cerca de 80% da EFF) e/ou presença de veias acessórias. Embora o desenvolvimento da estenose seja patológico e a presença da veia acessória seja natural, ambas levam à diminuição do fluxo sanguíneo pelo circuito principal da FAV, o que pode ser responsável pela falha no amadurecimento. Abordar essas duas entidades em tempo hábil pode levar ao salvamento de muitas FAV, que de outra forma teriam sido abandonadas.

O desenvolvimento de hiperplasia neo-intimal (HNI) é a principal patologia causadora de estenose no circuito da FAV. Existem muitos fatores considerados responsáveis ​​pelo desenvolvimento deste NIH. Estes incluem fluxo turbulento com distúrbios de estresse de cisalhamento da parede, disfunção endotelial urêmica, punções venosas repetidas e fatores anatômicos únicos. A patogênese inclui migração de células musculares lisas e miofibroblastos da média para a íntima, neoangiogênese de microvasos dentro da neoíntima e altos níveis de marcadores inflamatórios no sangue.

Desde sua introdução, a abordagem endovascular tem apresentado alto índice de sucesso técnico no tratamento de lesões estenóticas relacionadas ao acesso arteriovenoso de HD. A angioplastia percutânea com balão (PBA) é considerada o tratamento de escolha para essas lesões. Apesar do bom sucesso técnico e imediato, o PBA apresenta resultados ruins a longo prazo, com taxas de recorrência de 60-70% em 6 meses. Uma das razões pode ser o dano causado pela própria angioplastia, levando à ruptura da média-intimal, promovendo a cascata de eventos que leva ao desenvolvimento de HNI. Recentemente, o uso de stents recobertos no momento da angioplastia mostrou melhores taxas de perviedade em 6 meses, mas ainda não é o ideal. Ultimamente, a ideia de administrar agentes farmacológicos loco-regionais no momento da angioplastia para prevenir a HNI tem sido extensivamente estudada principalmente em artérias coronárias. Isso levou ao desenvolvimento de stents farmacológicos e balões farmacológicos (DEB). Essas terapias mostraram vantagens consideráveis ​​em ensaios clínicos relacionados à doença arterial coronariana e periférica. Embora promissoras, as vantagens nas artérias coronárias e periféricas podem não ser aplicáveis ​​ao acesso arteriovenoso, onde as lesões são predominantemente venosas com características diferentes. O papel dessas intervenções mais caras precisa ser abordado na estenose relacionada à FAV, antes que o uso generalizado possa ser recomendado. Em um recente estudo randomizado não cego envolvendo 40 pacientes, Kostanos et al mostraram melhores taxas de patência de 6 meses (70% vs 25%) com angioplastia DEB em comparação com PBA padrão. O estudo não é cego e envolveu AVG e AVF com lesão-alvo espalhada por todo o circuito de acesso arteriovenoso. Patane et al recentemente realizaram um estudo em 26 FAVs radiocefálicas com falha com estenose de justa-anastomose, definida como estenose dentro de 3 cm da anastomose arteriovenosa. Neste estudo, a angioplastia DEB mostrou uma patência primária de 6 meses de 96,1%, que é muito maior do que a angioplastia com balão convencional histórica. Os investigadores visaram uma lesão que se assemelha mais a lesões arteriais onde o DEB demonstrou ser eficaz, o que parece mais razoável, mas não houve controles no estudo. Devido à falta de um grupo de controle, tais altas taxas de perviedade tornam-se questionáveis. No entanto, este estudo destaca a importância de fazer um estudo de controle randomizado visando uma lesão específica. Em um estudo piloto controlado de FAV radiocefálica com estenose de entrada, Lai et al de Taiwan mostraram benefícios de perviedade de curto prazo com angioplastia DEB em comparação com PBA padrão. Por ser um estudo piloto, teve apenas 20 pacientes e não teve poder adequado para responder à questão. Se esses resultados forem realmente comprovados, isso pode levar a uma grande melhora na permeabilidade das FAVs. Em um estudo de controle randomizado, os pesquisadores planejam avaliar a eficácia da angioplastia DEB em comparação com o PBA padrão em FAVs com EFF.