Drug Eluing Balloon för tidig fistelfelförsök (DEBEFF)

Hemodialys (HD) är fortfarande den vanligaste formen av RRT för patienter med End Stage Renal Disease (ESRD). Bara i USA finns det mer än 380 000 patienter med ESRD på hemodialys (HD) och antalet förväntas öka till 500 000 år 2020. Nya uppgifter från Saudi Center for Organ Transplantation (www.scot.org.sa) visar att det finns drygt 13 000 patienter med End-stage renal disease (ESRD) på hemodialys i kungariket Saudiarabien. Denna siffra förväntas stiga med 7-8 % årligen och nå 18 000 år 2018. Att etablera en livskraftig vaskulär tillgång är avgörande och anses vara "livlinan" för sådana patienter. Förlust och dysfunktion av vaskulär tillgång är en betydande bidragande orsak till sjuklighet hos ESRD-patienter med HD. I USA förblir <50 % av alla hemodialysåtkomster patenterade efter 3 år, med den ekonomiska bördan av att upprätthålla vaskulär tillgång som beräknas överstiga 1 miljard USD med en årlig trend på >6 %. National Kidney Foundations riktlinjer för Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) föreslår att alla ESRD-patienter bör initiera dialys med en fungerande permanent vaskulär tillgång med arteriovenösa fistlar (AVF) föredra framför arteriovenösa transplantat (AVG). Centrala venkatetrar (CVC) är den minst föredragna vaskulära tillgången för HD på grund av de komplikationer som är förknippade med dem. Trots dessa rekommendationer och tydliga fördelar med att använda arteriovenös tillgång för hemodialys, börjar upp till 80 % av patienterna dialys med en CVC. En av anledningarna till låga AVF-frekvenser är tidig fistelsvikt (EFF). EFF definieras som en AVF som aldrig utvecklas tillräckligt för dialys (misslyckande att mogna) eller som misslyckas inom 3 månader efter påbörjad dialys. En adekvat AVF för dialys enligt KDOQI:s riktlinjer är den som a) har ett flöde på mer än 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller mer och c) är ungefär inte djupare än 0,6 cm från hudytan. Mellan 23%-46% av nybyggda AVF har problem med tidiga fel, vilket resulterar i en dyster ettårig patency på 60-65%.

För att kunna utforma en strategi för att förhindra EFF måste man förstå fysiologin för fistelmognad. Skapandet av en AVF leder till en omedelbar ökning av flödet genom venen på grund av den skapade tryckgradienten. Denna ökning i flöde leder till ökad väggskjuvspänning som definieras matematiskt av formeln 4ηQ/πr3, där η är blodets viskositet, Q är blodflödet och r är kärlradien. Skjuvspänning är således direkt proportionell mot blodflödet medan omvänt proportionell mot kärldiametern. Efter skapandet av AVF mildras den flödesmedierade ökningen av skjuvspänning genom kärldilatation genom biologiska mediatorer. Följaktligen förs skjuvspänningen tillbaka till nivåerna före anastomos, vilket leder till kärlvidgning. Det verkar som om denna positiva ombyggnad av venen som leder till AVF-mognad är beroende av ökat blodflöde snarare än ökningen av trycket. Varje patologi som påverkar blodflödet genom den nykonstruerade AVF kan således leda till misslyckande att mogna.

De två viktigaste orsakerna till EFF som kan ingripas är stenos var som helst i kretsen (finns i cirka 80 % av EFF) och/eller förekomst av accessoriska vener. Även om stenosutveckling är patologisk och närvaron av accessorisk ven är naturlig, leder båda till minskat blodflöde genom AVF-huvudkretsen, vilket kan vara ansvarigt för att inte mogna. Att adressera dessa två enheter i tid kan leda till räddning av många AVF, som annars skulle ha övergivits.

Utveckling av neo-intimal hyperplasi (NIH) är den huvudsakliga patologin som orsakar stenos i AVF-kretsen. Det finns många faktorer som anses vara ansvariga för utvecklingen av denna NIH. Dessa inkluderar turbulent flöde med väggskjuvspänningsstörningar, uremisk endotel dysfunktion, upprepade venpunktioner och unika anatomiska faktorer. Patogenesen inkluderar migration av glatta muskelceller och myofibroblaster från media till intima, neoangiogenes av mikrokärl inuti neointima och höga nivåer av inflammatoriska blodmarkörer.

Sedan introduktionen har det endovaskulära tillvägagångssättet visat en hög grad av teknisk framgång vid behandling av stenotiska lesioner relaterade till HD arteriovenös åtkomst. Perkutan ballongangioplastik (PBA) anses vara den bästa behandlingen för dessa lesioner. Trots god teknisk och omedelbar framgång har PBA dåliga långsiktiga resultat med återfallsfrekvenser på 60-70 % efter 6 månader. En av anledningarna kan vara de skador som orsakats av angioplastik i sig som leder till intima-media-ruptur som främjar kaskad av händelser som leder till vidareutveckling av NIH. Nyligen har användningen av täckta stentar vid tidpunkten för angioplastik visat bättre öppenhet vid 6 månader men fortfarande inte optimal. På senare tid har idén om att tillföra lokala farmakologiska medel vid tidpunkten för angioplastik för att förhindra att NIH inträffar studerats omfattande mestadels i kransartärer. Detta ledde till utvecklingen av läkemedelsavgivande stentar och läkemedelsavgivande ballonger (DEB). Dessa terapier har visat betydande fördelar i kliniska prövningar relaterade till kranskärlssjukdom och perifer artärsjukdom. Även om det är lovande men fördelar i kranskärl och perifera artärer kanske inte är tillämpliga på arteriovenös åtkomst där lesionerna mestadels är venösa med olika egenskaper. Rollen för dessa mer kostsamma ingrepp måste behandlas vid stenos relaterad till AVF, innan bred spridning kan rekommenderas. I en nyligen randomiserad icke-blind studie som involverade 40 patienter, visade Kostanos et al bättre 6 månaders öppenhet (70 % mot 25 %) med DEB-angioplastik jämfört med standard PBA. Studien är icke-blind och involverade både AVG och AVF med målskada spridd över hela den arteriovenösa accesskretsen. Patane et al utförde nyligen en studie på 26 sviktande radiocefaliska AVF med juxta-anastamos stenos, definierad som stenos inom 3 cm från arteriovenös anastamos. I denna studie visade DEB angioplastik en 6 månaders primär patency på 96,1% vilket är mycket högre än historisk konventionell ballongangioplastik. Utredarna riktade in sig på en lesion som mer liknar arteriella lesioner där DEB har visat sig vara effektiv, vilket verkar mer rimligt men det fanns inga kontroller i studien. På grund av avsaknaden av en kontrollgrupp blir så höga patencyfrekvenser tveksamma. Ändå understryker denna studie vikten av att göra en randomiserad kontrollstudie riktad mot en specifik lesion. I en kontrollerad pilotstudie av radio-cefalisk AVF med inflödesstenos visade Lai et al från Taiwan kortsiktiga patentfördelar med DEB-angioplastik jämfört med standard PBA. Detta är en pilotstudie som endast hade 20 patienter och hade inte tillräcklig kraft för att svara på frågan. Om dessa resultat verkligen visar sig vara sanna, kan detta leda till en stor förbättring av öppenheten för AVF:er. I en randomiserad kontrollstudie planerar forskarna att utvärdera effektiviteten av DEB-angioplastik jämfört med standard PBA i AVF med EFF.