Balónek uvolňující léčivo pro pokus o časné selhání píštěle (DEBEFF)

Hemodialýza (HD) zůstává nejrozšířenější formou RRT u pacientů s End Stage Renal Disease (ESRD). Jen ve Spojených státech je více než 380 000 pacientů s ESRD na hemodialýze (HD) a očekává se, že jejich počet vzroste do roku 2020 na 500 000. Nedávná data poskytnutá Saudským centrem pro transplantaci orgánů (www.scot.org.sa) ukazuje, že v Království Saúdské Arábie je na hemodialýze něco málo přes 13 000 pacientů s konečným stádiem onemocnění ledvin (ESRD). Očekává se, že toto číslo poroste tempem 7–8 % ročně a do roku 2018 dosáhne 18 000. Zřízení životaschopného cévního přístupu je zásadní a je považováno za „záchrannou lano“ pro takové pacienty. Ztráta a dysfunkce cévního přístupu významně přispívá k morbiditě u pacientů s ESRD na HD. Ve Spojených státech zůstává méně než 50 % všech přístupů na hemodialýzu po 3 letech patentovaných, přičemž ekonomická zátěž spojená s udržováním průchodnosti cévního přístupu přesáhne 1 miliardu USD s ročním trendem > 6 %. Pokyny National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) naznačují, že všichni pacienti s ESRD by měli zahájit dialýzu s fungujícím trvalým cévním přístupem s arteriovenózními píštělemi (AVF) upřednostňovanými před arteriovenózními štěpy (AVG). Centrální žilní katétry (CVC) jsou pro DKK nejméně preferovaným cévním přístupem kvůli komplikacím s nimi spojeným. Přes tato doporučení a jasné výhody použití arteriovenózního přístupu k hemodialýze až 80 % pacientů zahajuje dialýzu s CVC. Jedním z důvodů nízké frekvence AVF je časné selhání píštěle (EFF). EFF je definována jako AVF, která se nikdy nevyvine adekvátně pro dialýzu (nedozraje) nebo která selže do 3 měsíců od zahájení dialýzy. Adekvátní AVF pro dialýzu podle pokynů KDOQI je ta, která a) má průtok větší než 600 ml/min, b) má průměr 0,6 cm nebo větší a c) není přibližně hlouběji než 0,6 cm od povrchu kůže. Mezi 23%-46% nově zkonstruovaných AVF má problémy s předčasným selháním, což má za následek neutěšenou jednoroční průchodnost 60-65%.

Aby bylo možné navrhnout strategii prevence EFF, je třeba porozumět fyziologii zrání píštěle. Vytvoření AVF vede k okamžitému zvýšení průtoku žilou v důsledku vytvořeného tlakového gradientu. Toto zvýšení průtoku vede ke zvýšení smykového napětí stěny, které je definováno matematicky vzorcem 4ηQ/πr3, kde η je viskozita krve, Q je průtok krve a r je poloměr cévy. Smykové napětí je tedy přímo úměrné průtoku krve, zatímco nepřímo úměrné průměru cévy. Po vytvoření AVF je průtokem zprostředkované zvýšení smykového napětí zmírněno dilatací cév přes biologické mediátory. Následně se smykové napětí vrátí na úroveň před anastomózou, což vede k dilataci cévy. Zdá se, že tato pozitivní remodelace žíly vedoucí ke zrání AVF je závislá spíše na zvýšení průtoku krve než na zvýšení tlaku. Jakákoli patologie ovlivňující průtok krve nově vytvořeným AVF tak může vést k selhání zrání.

Dvě nejdůležitější příčiny EFF, které lze zasáhnout, jsou stenóza kdekoli v okruhu (přítomná asi u 80 % EFF) a/nebo přítomnost přídatných žil. Zatímco vývoj stenózy je patologický a přítomnost přídatných žil je přirozená, obojí vede ke snížení průtoku krve hlavním okruhem AVF, což může být zodpovědné za selhání zrání. Včasné oslovení těchto dvou entit může vést k záchraně mnoha AVF, které by jinak byly opuštěny.

Rozvoj neointimální hyperplazie (NIH) je hlavní patologií způsobující stenózu v okruhu AVF. Existuje mnoho faktorů, o kterých se předpokládá, že jsou odpovědné za vývoj tohoto NIH. Patří mezi ně turbulentní proudění s poruchami smykového napětí stěny, uremická endoteliální dysfunkce, opakované venepunkce a jedinečné anatomické faktory. Patogeneze zahrnuje migraci buněk hladkého svalstva a myofibroblastů z média do intimy, neoangiogenezi mikrocév uvnitř neointimy a vysoké hladiny zánětlivých krevních markerů.

Endovaskulární přístup od svého zavedení vykazuje vysokou míru technické úspěšnosti v léčbě stenotických lézí souvisejících s HD arteriovenózním přístupem. Perkutánní balónková angioplastika (PBA) je u těchto lézí považována za léčbu volby. Přes dobrý technický a okamžitý úspěch má PBA špatné dlouhodobé výsledky s mírou recidivy 60-70 % po 6 měsících. Jedním z důvodů by mohlo být poškození způsobené samotnou angioplastikou vedoucí k ruptuře intima-média podporující kaskádu událostí vedoucích k dalšímu rozvoji NIH. Nedávno použití krytých stentů v době angioplastiky prokázalo lepší míru průchodnosti po 6 měsících, ale stále to není optimální. V poslední době byla rozsáhle studována myšlenka dodávat loko-regionální farmakologické látky v době angioplastiky, aby se zabránilo vzniku NIH, většinou v koronárních tepnách. To vedlo k vývoji lékových stentů a lékových balónků (DEB). Tyto terapie prokázaly značnou výhodu v klinických studiích týkajících se koronárních a periferních arteriálních onemocnění. Ačkoli je to slibné, ale výhody v koronárních a periferních tepnách nemusí být použitelné pro arteriovenózní přístup, kde jsou léze většinou venózní s různými charakteristikami. Než bude možné doporučit široké použití, je třeba se zabývat úlohou těchto nákladnějších intervencí u stenózy související s AVF. V nedávné randomizované nezaslepené studii zahrnující 40 pacientů Kostanos et al prokázali lepší míru průchodnosti po 6 měsících (70 % vs. 25 %) s DEB angioplastikou ve srovnání se standardní PBA. Studie je nezaslepená a zahrnovala AVG i AVF s cílovou lézí rozprostřenou po celém okruhu arteriovenózního přístupu. Patane et al nedávno provedli studii na 26 selhávajících radiocefalických AVF se stenózou juxta-anastamózy, definovanou jako stenóza do 3 cm od arteriovenózní anastamózy. V této studii DEB angioplastika ukázala 6měsíční primární průchodnost 96,1 %, což je mnohem více než historická konvenční balónková angioplastika. Výzkumníci se zaměřili na léze, která se více podobá arteriálním lézím, kde se DEB ukázala jako účinná, což se zdá rozumnější, ale ve studii nebyly žádné kontroly. Kvůli nedostatku kontrolní skupiny se tak vysoké míry průchodnosti stávají spornými. Nicméně tato studie zdůrazňuje důležitost provedení randomizované kontrolní studie zaměřené na konkrétní lézi. V kontrolované pilotní studii radiocefalické AVF s přítokovou stenózou Lai et al z Tchaj-wanu prokázali krátkodobé výhody průchodnosti u DEB angioplastiky ve srovnání se standardní PBA. Tato pilotní studie měla pouze 20 pacientů a nebyla dostatečně schopna odpovědět na otázku. Pokud se tyto výsledky skutečně prokážou jako pravdivé, může to vést k velkému zlepšení průchodnosti AVF. V randomizované kontrolní studii vědci plánují posoudit účinnost DEB angioplastiky ve srovnání se standardní PBA u AVF s EFF.