조기 치루 실패 시험을 위한 약물 용출 풍선 (DEBEFF)

혈액투석(HD)은 말기 신장 질환(ESRD) 환자에게 가장 널리 퍼진 RRT 형태입니다. 미국에서만 혈액투석(HD)을 받는 ESRD 환자가 380,000명 이상이며 2020년까지 그 수가 500,000명으로 증가할 것으로 예상됩니다. Saudi Center for Organ Transplantation(www.scot.org.sa)에서 제공한 최신 데이터 사우디아라비아 왕국에서 혈액 투석을 받는 말기 신장 질환(ESRD) 환자가 13,000명이 조금 넘는다는 것을 보여줍니다. 이 숫자는 매년 7~8%씩 증가하여 2018년까지 18,000개에 이를 것으로 예상됩니다. 실행 가능한 혈관 접근을 확립하는 것이 중요하며 이러한 환자의 '생명선'으로 간주됩니다. 혈관 접근의 손실 및 기능 장애는 HD ESRD 환자의 이환율에 중요한 기여자입니다. 미국에서는 모든 혈액 투석 접근의 50% 미만이 3년 동안 특허를 유지하며 연간 추세 >6%로 10억 달러를 초과하는 것으로 계산된 혈관 접근 개통을 유지하는 경제적 부담이 있습니다. National Kidney Foundation의 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI) 가이드라인은 모든 ESRD 환자가 AVG(동정맥 이식편)보다 선호되는 AVF(동정맥 누공)가 있는 영구적인 혈관 접근 기능으로 투석을 시작해야 한다고 제안합니다. 중심 정맥 카테터(CVC)는 관련 합병증으로 인해 HD에 대한 혈관 접근이 가장 덜 선호됩니다. 이러한 권장 사항과 혈액 투석을 위한 동정맥 접근 사용의 명확한 이점에도 불구하고 최대 80%의 환자가 CVC로 투석을 시작합니다. AVF 비율이 낮은 이유 중 하나는 조기 누공 부전(EFF)입니다. EFF는 투석을 위해 적절하게 발달하지 않거나(성숙하지 못함) 투석 시작 후 3개월 이내에 실패하는 AVF로 정의됩니다. KDOQI 가이드라인에 따른 투석에 적합한 AVF는 a) 유속이 600ml/min 이상이고 b) 직경이 0.6cm 이상이고 c) 피부 표면에서 대략 0.6cm 이하인 것입니다. 새로 제작된 AVF의 23%-46%는 조기 실패에 문제가 있어 60-65%의 암울한 1년 개통을 초래합니다.

EFF를 예방하기 위한 전략을 고안하기 위해서는 누공 성숙의 생리학을 이해할 필요가 있습니다. AVF를 생성하면 생성된 압력 구배로 인해 정맥을 통한 흐름이 즉시 증가합니다. 이러한 흐름의 증가는 수식 4ηQ/πr3에 의해 수학적으로 정의되는 벽 전단 응력을 증가시킵니다. 여기서 η는 혈액 점도, Q는 혈류, r은 혈관 반경입니다. 따라서 전단 응력은 혈류에 정비례하고 혈관 직경에 반비례합니다. AVF 생성 후, 전단 응력의 흐름 매개 증가는 생물학적 매개체를 통한 혈관 확장에 의해 완화됩니다. 결과적으로 전단 응력은 혈관 확장으로 이어지는 문합 전 수준으로 되돌아갑니다. AVF 성숙으로 이어지는 정맥의 이러한 긍정적인 리모델링은 압력 증가보다는 혈류 증가에 의존하는 것으로 보입니다. 따라서 새로 구성된 AVF를 통한 혈류에 영향을 미치는 모든 병리학은 성숙 실패로 이어질 수 있습니다.

중재가 가능한 EFF의 두 가지 가장 중요한 원인은 회로의 모든 협착(EFF의 약 80%에서 나타남) 및/또는 보조 정맥의 존재입니다. 협착증 발생은 병리학적이며 보조 정맥의 존재는 자연적이지만 둘 다 주 AVF 회로를 통한 혈류 감소로 이어져 성숙 실패의 원인이 될 수 있습니다. 적시에 이 두 개체를 처리하면 그렇지 않으면 버려졌을 많은 AVF를 회수할 수 있습니다.

NIH(neo-intimal hyperplasia)의 발달은 AVF 회로에서 협착을 일으키는 주요 병리입니다. 이 NIH의 개발에 책임이 있다고 생각되는 많은 요소가 있습니다. 여기에는 벽 전단 응력 교란, 요독 내피 기능 장애, 반복적인 정맥 천자 및 고유한 해부학적 요인이 있는 난류가 포함됩니다. 병인은 평활근 세포와 근섬유아세포가 중막에서 내막으로 이동하는 것, 신생 내막 내 미세혈관의 신생혈관 형성, 높은 수준의 염증성 혈액 마커를 포함합니다.

도입 이후 혈관내 접근법은 헌팅턴병 동정맥 접근과 관련된 협착 병변 치료에서 높은 기술적 성공률을 보여왔습니다. 경피적 풍선 혈관성형술(PBA)은 이러한 병변에 대한 선택 치료로 간주됩니다. 우수한 기술 및 즉각적인 성공에도 불구하고 PBA는 6개월에 60-70%의 재발률로 장기적인 결과가 좋지 않습니다. 그 이유 중 하나는 혈관성형술 자체로 인한 손상이 내막-중막 파열로 이어져 NIH의 추가 발전으로 이어지는 일련의 사건을 촉진할 수 있기 때문입니다. 최근 혈관성형술 시 덮힌 스텐트를 사용하면 6개월에 더 나은 개통률을 보이지만 여전히 최적은 아닙니다. 최근에 NIH 발생을 방지하기 위해 혈관성형술 시 국소-국부 약리학적 제제를 전달하는 아이디어는 대부분 관상 동맥에서 광범위하게 연구되었습니다. 이는 약물 용출 스텐트 및 약물 용출 풍선(DEB)의 개발로 이어집니다. 이러한 치료법은 관상 동맥 및 말초 동맥 질환과 관련된 임상 시험에서 상당한 이점을 보여주었습니다. 유망하지만 관상 및 말초 동맥의 이점은 병변이 대부분 다른 특성을 가진 정맥인 동정맥 접근에는 적용되지 않을 수 있습니다. 광범위한 사용이 권장되기 전에 AVF와 관련된 협착증에서 이러한 더 비용이 많이 드는 개입의 역할을 해결해야 합니다. 40명의 환자를 대상으로 한 최근의 무작위 비맹검 연구에서 Kostanos 등은 표준 PBA에 비해 DEB 혈관성형술에서 더 나은 6개월 개통률(70% 대 25%)을 보여주었습니다. 이 연구는 맹검이 아니며 동정맥 액세스 회로 전체에 표적 병변이 퍼져 있는 AVG와 AVF를 모두 포함합니다. Patane 등은 최근 동정맥 문합 3cm 이내의 협착증으로 정의되는 문합접합 협착증이 있는 26개의 실패한 radiocephalic AVF에 대한 연구를 수행했습니다. 이 연구에서 DEB 혈관성형술은 기존의 기존 풍선 혈관성형술보다 훨씬 높은 96.1%의 6개월 1차 개통률을 보여주었습니다. 조사자들은 DEB가 효과적인 것으로 나타난 보다 밀접하게 동맥 병변과 유사한 병변을 표적으로 삼았으며, 이는 더 합리적으로 보이지만 연구에서 대조군이 없었습니다. 대조군이 없기 때문에 이러한 높은 개통률이 의심스럽습니다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 특정 병변을 대상으로 하는 무작위 대조 시험을 수행하는 것의 중요성을 강조합니다. 유입 협착증이 있는 방사성 두부 AVF의 통제된 파일럿 연구에서 대만의 Lai 등은 표준 PBA와 비교하여 DEB 혈관성형술로 단기 개통성 이점을 보여주었습니다. 파일럿 연구인 이 연구에는 환자가 20명뿐이었고 질문에 대답할 충분한 권한이 없었습니다. 이러한 결과가 실제로 사실로 입증되면 AVF의 개통성을 크게 향상시킬 수 있습니다. 무작위 통제 시험에서 연구자들은 EFF가 있는 AVF의 표준 PBA와 비교하여 DEB 혈관성형술의 효능을 평가할 계획입니다.