Lääkkeiden eluointipallo varhaiseen fistelivirheen kokeeseen (DEBEFF)

Hemodialyysi (HD) on edelleen yleisin aktiivihoitomuoto potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaistauti (ESRD). Pelkästään Yhdysvalloissa on yli 380 000 hemodialyysipotilasta, joilla on ESRD (HD), ja määrän odotetaan kasvavan 500 000:een vuoteen 2020 mennessä. Viimeaikaiset tiedot Saudi-elinsiirtokeskuksesta (www.scot.org.sa) osoittaa, että Saudi-Arabian kuningaskunnassa on hieman yli 13 000 potilasta, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) hemodialyysissä. Tämän määrän odotetaan kasvavan 7–8 % vuodessa ja saavuttaen 18 000:n vuoteen 2018 mennessä. Elinkelpoisen verisuonen pääsyn luominen on ratkaisevan tärkeää, ja sitä pidetään tällaisten potilaiden "elinlinjana". Verisuonten pääsyn menetys ja toimintahäiriöt ovat merkittävä tekijä HDRD-potilaiden ESRD-potilaiden sairastumisessa. Yhdysvalloissa alle 50 % kaikista hemodialyysihoidoista säilyy patentoituina 3 vuoden ajan, ja verisuonten pääsyn avoimuuden ylläpitämisestä aiheutuva taloudellinen taakka ylittää 1 miljardin dollarin vuotuisen trendin yli 6 %. National Kidney Foundationin munuaistautien tulosten laatualoitteen (KDOQI) ohjeet ehdottavat, että kaikkien ESRD-potilaiden tulisi aloittaa dialyysi toimivalla pysyvällä verisuonilla ja valtimolaskimofisteleillä (AVF) on parempi kuin arteriovenoosisiirteillä (AVG). Keskuslaskimokatetrit (CVC) ovat vähiten suositeltavin verisuonten pääsy HD:lle niihin liittyvien komplikaatioiden vuoksi. Huolimatta näistä suosituksista ja selkeistä eduista arteriovenoosin käytön hemodialyysissä, jopa 80 % potilaista aloittaa dialyysin CVC:llä. Yksi syistä alhaisiin AVF-määriin on varhainen fistelivika (EFF). EFF määritellään AVF:ksi, joka ei koskaan kehity riittävästi dialyysihoitoa varten (epäonnistunut kypsyminen) tai joka epäonnistuu 3 kuukauden kuluessa dialyysin aloittamisesta. KDOQI:n ohjeiden mukaan riittävä AVF dialyysihoitoon on se, jonka a) virtaus on yli 600 ml/min, b) jonka halkaisija on 0,6 cm tai suurempi ja c) ei ole suunnilleen syvemmällä kuin 0,6 cm ihon pinnasta. 23–46 %:lla äskettäin rakennetuista AVF:istä on ongelmia varhaisessa epäonnistumisessa, mikä johtaa surkeaan 60–65 %:n vuoden avoimuuteen.

Strategian laatimiseksi EFF:n ehkäisemiseksi on ymmärrettävä fistelin kypsymisen fysiologia. AVF:n luominen johtaa välittömään suonen läpivirtauksen lisääntymiseen luodun painegradientin vuoksi. Tämä virtauksen lisääntyminen johtaa seinämän leikkausjännityksen lisääntymiseen, joka määritellään matemaattisesti kaavalla 4ηQ/πr3, jossa η on veren viskositeetti, Q on veren virtaus ja r on suonen säde. Leikkausjännitys on siten suoraan verrannollinen verenvirtaukseen, kun taas kääntäen verrannollinen suonen halkaisijaan. AVF:n luomisen jälkeen virtausvälitteistä leikkausjännityksen kasvua lieventää suonen laajentuminen biologisten välittäjien kautta. Tämän seurauksena leikkausjännitys palautetaan anastomoosia edeltävälle tasolle, mikä johtaa verisuonten laajentumiseen. Näyttää siltä, ​​että tämä suonen myönteinen uudelleenmuotoilu, joka johtaa AVF:n kypsymiseen, riippuu verenvirtauksen lisääntymisestä ennemminkin kuin paineen noususta. Mikä tahansa patologia, joka vaikuttaa verenkiertoon äskettäin rakennetun AVF:n läpi, voi siten johtaa kypsymisen epäonnistumiseen.

Kaksi tärkeintä interventioon soveltuvaa EFF-syytä ovat ahtauma missä tahansa verenkierrossa (esitä noin 80 %:ssa EFF:stä) ja/tai lisälaskimoiden esiintyminen. Vaikka ahtauman kehittyminen on patologista ja lisälaskimoiden esiintyminen luonnollista, molemmat johtavat verenvirtauksen heikkenemiseen AVF-pääpiirin läpi, mikä saattaa olla syynä kypsymisen epäonnistumiseen. Näihin kahteen kokonaisuuteen puuttuminen oikea-aikaisesti voi johtaa monien AVF:iden pelastamiseen, jotka muuten olisivat hylätty.

Neo-intimaalisen hyperplasian (NIH) kehittyminen on tärkein patologia, joka aiheuttaa ahtauman AVF-piirissä. On monia tekijöitä, joiden uskotaan olevan vastuussa tämän NIH:n kehittymisestä. Näitä ovat turbulenttinen virtaus, johon liittyy seinämän leikkausjännityshäiriöitä, ureeminen endoteelin toimintahäiriö, toistuvat laskimopunktiot ja ainutlaatuiset anatomiset tekijät. Patogeneesi sisältää sileiden lihassolujen ja myofibroblastien kulkeutumisen väliaineesta intimaan, neointiman sisällä olevien mikrosuonten neoangiogeneesin ja korkeat tulehdukselliset veren merkkiaineet.

Käyttöönoton jälkeen endovaskulaarinen lähestymistapa on osoittanut suurta teknistä menestystä HD-arteriovenoosiin pääsyyn liittyvien ahtautuneiden leesioiden hoidossa. Perkutaanista balloonangioplastiaa (PBA) pidetään näiden leesioiden ensisijaisena hoitona. Huolimatta hyvästä teknisestä ja välittömästä menestyksestä PBA:lla on huonot pitkän aikavälin tulokset, ja uusiutumisaste on 60-70 % 6 kuukauden kohdalla. Yksi syy voi olla itse angioplastian aiheuttama vahinko, joka johtaa intima-median repeytymiseen, mikä edistää NIH:n jatkokehitykseen johtavaa tapahtumasarjaa. Äskettäin peitettyjen stenttien käyttö angioplastian aikana on osoittanut paremman läpinäkyvyyden 6 kuukauden kohdalla, mutta ei vieläkään optimaalista. Viime aikoina ajatusta paikallisten farmakologisten aineiden toimittamisesta angioplastian yhteydessä NIH:n estämiseksi on tutkittu laajasti lähinnä sepelvaltimoissa. Tämä johti lääkettä eluoivien stenttien ja lääkeaineeluointipallojen (DEB) kehittämiseen. Nämä hoidot ovat osoittaneet huomattavia etuja sepelvaltimo- ja ääreisvaltimotautiin liittyvissä kliinisissä tutkimuksissa. Vaikka lupaavia, mutta etuja sepelvaltimoissa ja ääreisvaltimoissa ei ehkä voida soveltaa valtimolaskimoon pääsyyn, jossa leesiot ovat enimmäkseen laskimoita, joilla on erilaiset ominaisuudet. Näiden kalliimpien interventioiden roolia on tarkasteltava AVF:hen liittyvässä ahtaumassa, ennen kuin laajaa käyttöä voidaan suositella. Äskettäisessä satunnaistetussa ei-sokkoutetussa tutkimuksessa, johon osallistui 40 potilasta, Kostanos et al osoittivat paremman 6 kuukauden läpinäkyvyyden (70 % vs 25 %) DEB-angioplastialla verrattuna tavanomaiseen PBA:han. Tutkimus on ei-sokkoutettu, ja se sisälsi sekä AVG:n että AVF:n, ja kohdeleesio oli levinnyt kaikkialle arteriovenoosiin. Patane ym. suorittivat äskettäin tutkimuksen 26 epäonnistuneesta radiokefaalisesta AVF:stä, joilla oli juxta-anastamoosistenoosi, joka määritellään ahtaumaksi 3 cm:n sisällä arteriovenoosista anastamoosista. Tässä tutkimuksessa DEB-angioplastia osoitti 6 kuukauden primaarisen 96,1 %:n läpinäkyvyyden, mikä on paljon korkeampi kuin historiallinen perinteinen palloangioplastia. Tutkijat keskittyivät vaurioon, joka muistuttaa enemmän valtimovaurioita, joissa DEB:n on osoitettu olevan tehokas, mikä vaikuttaa järkevämmältä, mutta tutkimuksessa ei ollut kontrollia. Kontrolliryhmän puutteen vuoksi tällaiset korkeat läpinäkyvyysasteet tulevat kyseenalaiseksi. Tästä huolimatta tämä tutkimus korostaa, että on tärkeää tehdä satunnaistettu kontrollikoe, joka kohdistuu tiettyyn vaurioon. Kontrolloidussa pilottitutkimuksessa radio-kefaalisesta AVF:stä, jossa oli sisäänvirtausstenoosi, Lai et ai., Taiwanista, osoittivat lyhyen aikavälin hyötyjä DEB-angioplastialla verrattuna tavanomaiseen PBA:han. Tässä pilottitutkimuksessa oli vain 20 potilasta, eikä sillä ollut riittävästi tehoa vastata kysymykseen. Jos nämä tulokset todella todistetaan oikeiksi, tämä voi johtaa suureen parantumiseen AVF:iden läpinäkyvyydessä. Satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa tutkijat aikovat arvioida DEB-angioplastian tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen PBA:han AVF:ssä, jossa on EFF.