Medikamenteluerende ballon til forsøg med tidlig fistelsvigt (DEBEFF)

Hæmodialyse (HD) er fortsat den mest udbredte form for RRT for patienter med End Stage Renal Disease (ESRD). Bare i USA er der mere end 380.000 patienter med ESRD i hæmodialyse (HD), og antallet forventes at stige til 500.000 i år 2020. Nylige data leveret af Saudi Center for Organ Transplantation (www.scot.org.sa) viser, at der er lidt over 13000 patienter med End-stage renal disease (ESRD) i hæmodialyse i Kongeriget Saudi-Arabien. Dette tal forventes at stige med en hastighed på 7-8% årligt og nå 18000 i år 2018. Etablering af en levedygtig vaskulær adgang er afgørende og betragtes som 'livslinjen' for sådanne patienter. Tab og dysfunktion af vaskulær adgang er en væsentlig bidragyder til morbiditet hos ESRD-patienter på HS. I USA forbliver <50 % af alle hæmodialyse-adgange patenterede efter 3 år, med den økonomiske byrde ved at opretholde vaskulær adgangsfrihed, der er beregnet til at overstige 1 mia. USD med en årlig tendens på >6 %. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) retningslinjer foreslår, at alle ESRD-patienter bør starte dialyse med en fungerende permanent vaskulær adgang med arteriovenøse fistler (AVF) foretrukket frem for arteriovenøse transplantater (AVG). Centrale venekatetre (CVC) er den mindst foretrukne vaskulære adgang til HS på grund af de komplikationer, der er forbundet med dem. På trods af disse anbefalinger og klare fordele ved at bruge arteriovenøs adgang til hæmodialyse starter op til 80 % af patienterne dialyse med en CVC. En af årsagerne til lave AVF-rater er tidlig fistelsvigt (EFF). EFF er defineret som en AVF, der aldrig udvikler sig tilstrækkeligt til dialyse (manglende modning), eller som fejler inden for 3 måneder efter start af dialyse. En passende AVF til dialyse i henhold til KDOQI-retningslinjer er den, som a) har et flow på mere end 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller mere og c) er cirka ikke dybere end 0,6 cm fra hudoverfladen. Mellem 23%-46% af nykonstruerede AVF har problemer med tidlige fejl, hvilket resulterer i en dyster etårig patency på 60-65%.

For at udtænke en strategi til at forhindre EFF, er man nødt til at forstå fistelmodningens fysiologi. Oprettelse af en AVF fører til en øjeblikkelig stigning i flowet gennem venen på grund af den skabte trykgradient. Denne stigning i flow fører til øget vægforskydningsspænding, som defineres matematisk af formlen 4ηQ/πr3, hvor η er blodets viskositet, Q er blodgennemstrømningen og r er karradius. Forskydningsspænding er således direkte proportional med blodgennemstrømningen, mens den er omvendt proportional med kardiameteren. Efter oprettelsen af ​​AVF'et afbødes den strømningsmedierede stigning i forskydningsspænding ved kardilatation gennem biologiske mediatorer. Som følge heraf bringes forskydningsspændingen tilbage til niveauer før anastomose, hvilket fører til karudvidelse. Det ser ud til, at denne positive ombygning af venen, der fører til AVF-modning, er afhængig af stigningen i blodgennemstrømningen snarere end stigningen i trykket. Enhver patologi, der påvirker blodgennemstrømningen gennem den nykonstruerede AVF, kan således føre til manglende modning.

De to vigtigste årsager til EFF, der er modtagelig for intervention, er stenose overalt i kredsløbet (til stede i omkring 80 % af EFF) og/eller tilstedeværelse af accessoriske vener. Mens stenoseudvikling er patologisk, og tilstedeværelsen af ​​accessorisk vene er naturlig, fører begge til nedsat blodgennemstrømning gennem AVF-hovedkredsløbet, hvilket kan være ansvarligt for manglende modning. At adressere disse to enheder i tide kan føre til redning af mange AVF, som ellers ville være blevet opgivet.

Udvikling af neo-intimal hyperplasi (NIH) er den vigtigste patologi, der forårsager stenose i AVF-kredsløbet. Der er mange faktorer, der menes at være ansvarlige for udviklingen af ​​denne NIH. Disse omfatter turbulent flow med vægforskydningsspændingsforstyrrelser, uremisk endotel dysfunktion, gentagne venepunkturer og unikke anatomiske faktorer. Patogenesen omfatter migration af glatte muskelceller og myofibroblaster fra medier til intima, neoangiogenese af mikrokar inde i neointima og høje niveauer af inflammatoriske blodmarkører.

Siden dens introduktion har endovaskulær tilgang vist en høj grad af teknisk succes i behandlingen af ​​stenotiske læsioner relateret til HD arteriovenøs adgang. Perkutan ballonangioplastik (PBA) betragtes som den foretrukne behandling for disse læsioner. På trods af god teknisk og umiddelbar succes har PBA dårlige langsigtede resultater med gentagelsesrater på 60-70% efter 6 måneder. En af årsagerne kan være skaden forårsaget af angioplastik i sig selv, der fører til intima-mediebrud, der fremmer kaskaden af ​​begivenheder, der fører til yderligere udvikling af NIH. For nylig har brugen af ​​dækkede stents på tidspunktet for angioplastik vist bedre åbenhed efter 6 måneder, men stadig ikke optimalt. På det seneste er ideen om at levere loko-regionale farmakologiske midler på tidspunktet for angioplastik for at forhindre NIH i at ske, blevet grundigt undersøgt, for det meste i kranspulsårer. Dette førte til udviklingen af ​​lægemiddeleluerende stents og lægemiddeleluerende balloner (DEB). Disse terapier har vist betydelige fordele i kliniske forsøg relateret til koronar og perifer arteriel sygdom. Selvom det er lovende, men fordelene i kranspulsårer og perifere arterier er muligvis ikke anvendelige til arteriovenøs adgang, hvor læsionerne for det meste er venøse med forskellige karakteristika. Rollen af ​​disse mere omkostningskrævende indgreb skal behandles i stenose relateret til AVF, før bred udbredt brug kan anbefales. I et nyligt randomiseret, ikke-blindet studie, der involverede 40 patienter, viste Kostanos et al. bedre 6 måneders åbenhedsrater (70 % vs. 25 %) med DEB angioplastik sammenlignet med standard PBA. Undersøgelsen er ikke-blind og involverede både AVG og AVF med mållæsion spredt over hele det arteriovenøse adgangskredsløb. Patane et al udførte for nylig en undersøgelse af 26 svigtende radiocephalic AVF'er med juxta-anastamose stenose, defineret som stenose inden for 3 cm fra arteriovenøs anastamose. I denne undersøgelse viste DEB angioplastik en 6 måneders primær patency på 96,1 %, hvilket er meget højere end historisk konventionel ballonangioplastik. Efterforskerne målrettede en læsion, der ligner mere arterielle læsioner, hvor DEB har vist sig at være effektiv, hvilket virker mere rimeligt, men der var ingen kontroller i undersøgelsen. På grund af manglen på en kontrolgruppe bliver så høje patency-rater tvivlsomme. Ikke desto mindre fremhæver denne undersøgelse vigtigheden af ​​at lave et randomiseret kontrolforsøg rettet mod en specifik læsion. I en kontrolleret pilotundersøgelse af radio-cephalic AVF med inflow stenose viste Lai et al fra Taiwan kortsigtede åbenhedsfordele med DEB angioplastik sammenlignet med standard PBA. Dette er et pilotstudie, der kun havde 20 patienter og havde ikke tilstrækkelig magt til at besvare spørgsmålet. Hvis disse resultater faktisk viser sig at være sande, kan dette føre til en stor forbedring af AVF'ers åbenhed. I et randomiseret kontrolforsøg planlægger forskerne at vurdere effektiviteten af ​​DEB angioplastik sammenlignet med standard PBA i AVF'er med EFF.