Medikamenteluerende ballong for tidlig forsøk med fistelsvikt (DEBEFF)

Hemodialyse (HD) er fortsatt den mest utbredte formen for RRT for pasienter med End Stage Renal Disease (ESRD). Bare i USA er det mer enn 380 000 pasienter med ESRD på hemodialyse (HD), og antallet forventes å øke til 500 000 innen år 2020. Nylige data levert av Saudi Center for Organ Transplantation (www.scot.org.sa) viser at det er litt over 13 000 pasienter med End-stage renal disease (ESRD) på hemodialyse i kongeriket Saudi-Arabia. Dette tallet forventes å stige med en hastighet på 7-8 % årlig og nå 18 000 innen år 2018. Å etablere en levedyktig vaskulær tilgang er avgjørende og regnes som "livslinjen" for slike pasienter. Tap og dysfunksjon av vaskulær tilgang er en betydelig bidragsyter til sykelighet hos ESRD-pasienter på HS. I USA forblir <50 % av alle hemodialysetilganger patenterte etter 3 år, med den økonomiske byrden med å opprettholde vaskulær tilgangsfrihet beregnet til å overstige 1 milliard dollar med en årlig trend på >6 %. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) retningslinjer foreslår at alle ESRD-pasienter bør starte dialyse med en fungerende permanent vaskulær tilgang med arteriovenøse fistler (AVF) foretrukket fremfor arteriovenøse grafts (AVG). Sentrale venekatetre (CVC) er den minst foretrukne vaskulære tilgangen for HD på grunn av komplikasjonene forbundet med dem. Til tross for disse anbefalingene og klare fordeler ved å bruke arteriovenøs tilgang for hemodialyse, starter opptil 80 % av pasientene dialyse med en CVC. En av årsakene til lave AVF-rater er tidlig fistelsvikt (EFF). EFF er definert som en AVF som aldri utvikler seg tilstrekkelig for dialyse (manglende modning) eller som mislykkes innen 3 måneder etter oppstart av dialyse. En adekvat AVF for dialyse i henhold til KDOQI-retningslinjene er den som a) har en strømning på over 600 ml/min, b) har en diameter på 0,6 cm eller større og c) er omtrent ikke dypere enn 0,6 cm fra hudoverflaten. Mellom 23 % - 46 % av nykonstruerte AVF har problemer med tidlig svikt som resulterer i en dyster ettårs patency på 60-65 %.

For å utarbeide en strategi for å forhindre EFF, må man forstå fysiologien til fistelmodning. Opprettelse av en AVF fører til en umiddelbar økning i strømning gjennom venen på grunn av trykkgradienten som skapes. Denne økningen i strømning fører til økt veggskjærspenning som er definert matematisk av formelen 4ηQ/πr3, hvor η er blodviskositet, Q er blodstrøm og r er karradius. Skjærspenning er derfor direkte proporsjonal med blodstrømmen mens omvendt proporsjonal med kardiameteren. Etter opprettelsen av AVF blir den strømningsmedierte økningen i skjærspenning dempet av kardilatasjon gjennom biologiske mediatorer. Følgelig bringes skjærspenningen tilbake til nivåer før anastomose, noe som fører til karutvidelse. Det ser ut til at denne positive ombyggingen av venen som fører til AVF-modning er avhengig av økning i blodstrømmen snarere enn økningen i trykk. Enhver patologi som påvirker blodstrømmen gjennom den nykonstruerte AVF kan dermed føre til manglende modning.

De to viktigste årsakene til EFF som er mottakelig for intervensjon er stenose hvor som helst i kretsen (tilstede i rundt 80 % av EFF) og/eller tilstedeværelse av tilleggsvener. Mens utvikling av stenose er patologisk og tilstedeværelsen av tilleggsvener er naturlig, fører begge til redusert blodstrøm gjennom AVF-hovedkretsen, som kan være ansvarlig for manglende modning. Å adressere disse to enhetene i tide kan føre til berging av mange AVF, som ellers ville ha blitt forlatt.

Utvikling av neo-intimal hyperplasi (NIH) er hovedpatologien som forårsaker stenose i AVF-kretsen. Det er mange faktorer som antas å være ansvarlige for utviklingen av denne NIH. Disse inkluderer turbulent strømning med veggskjærspenningsforstyrrelser, uremisk endotelial dysfunksjon, gjentatte venepunkturer og unike anatomiske faktorer. Patogenesen inkluderer migrering av glatte muskelceller og myofibroblaster fra media til intima, neoangiogenese av mikrokar inne i neointima og høye nivåer av inflammatoriske blodmarkører.

Siden introduksjonen har endovaskulær tilnærming vist en høy grad av teknisk suksess i behandlingen av stenotiske lesjoner relatert til HD arteriovenøs tilgang. Perkutan ballongangioplastikk (PBA) regnes som den foretrukne behandlingen for disse lesjonene. Til tross for god teknisk og umiddelbar suksess har PBA dårlige langsiktige resultater med gjentakelsesrater på 60-70 % etter 6 måneder. En av årsakene kan være skaden forårsaket av angioplastikk i seg selv som fører til intima-media-ruptur som fremmer kaskaden av hendelser som fører til videre utvikling av NIH. Nylig har bruk av dekkede stenter ved angioplastikk vist bedre åpenhet etter 6 måneder, men fortsatt ikke optimalt. I det siste har ideen om å levere loko-regionale farmakologiske midler på tidspunktet for angioplastikk for å forhindre at NIH skjer, blitt grundig studert, hovedsakelig i koronararterier. Dette førte til utviklingen av medikamenteluerende stenter og medikamenteluerende ballonger (DEB). Disse terapiene har vist betydelige fordeler i kliniske studier relatert til koronar og perifer arteriell sykdom. Selv om det er lovende, men fordeler i koronare og perifere arterier er kanskje ikke aktuelt for arteriovenøs tilgang der lesjonene for det meste er venøse med forskjellige egenskaper. Rollen til disse mer kostbare intervensjonene må tas opp i stenose relatert til AVF, før bred utbredt bruk kan anbefales. I en nylig randomisert, ikke-blind studie som involverte 40 pasienter, viste Kostanos et al bedre 6 måneders åpenhet (70 % vs 25 %) med DEB angioplastikk sammenlignet med standard PBA. Studien er ikke-blind og involverte både AVG og AVF med mållesjon spredt over hele den arteriovenøse tilgangskretsen. Patane et al utførte nylig en studie på 26 sviktende radiocefaliske AVF-er med juxta-anastamose stenose, definert som stenose innen 3 cm fra arteriovenøs anastamose. I denne studien viste DEB angioplastikk en 6 måneders primær patency på 96,1 % som er mye høyere enn historisk konvensjonell ballongangioplastikk. Etterforskerne målrettet en lesjon som ligner mer arterielle lesjoner der DEB har vist seg å være effektiv, noe som virker mer fornuftig, men det var ingen kontroller i studien. På grunn av mangelen på en kontrollgruppe blir slike høye patensrater tvilsomme. Ikke desto mindre fremhever denne studien viktigheten av å gjøre en randomisert kontrollforsøk rettet mot en spesifikk lesjon. I en kontrollert pilotstudie av radio-cefalisk AVF med innstrømningsstenose viste Lai et al fra Taiwan kortsiktige patency-fordeler med DEB angioplastikk sammenlignet med standard PBA. Dette som en pilotstudie hadde bare 20 pasienter og hadde ikke tilstrekkelig kraft til å svare på spørsmålet. Hvis disse resultatene faktisk er bevist å være sanne, kan dette føre til stor forbedring i åpenheten til AVF-er. I en randomisert kontrollstudie planlegger forskerne å vurdere effekten av DEB angioplastikk sammenlignet med standard PBA i AVF-er med EFF.