长效局麻药低容量超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛持续时间

假设：

在低剂量超声引导下斜角肌间臂丛神经阻滞 (US-ISB) 后，含 1:200,000 肾上腺素的 0.5% 布比卡因和 1% 罗哌卡因提供比 0.5% 罗哌卡因更长的镇痛时间

背景和理由：

肩部手术后的剧烈疼痛很常见，并且仍然是一项重大挑战。 臂丛肌间沟入路特别适用于肩部或上臂手术，可提供手术麻醉和延长有效的术后镇痛。

尽管有好处，肌间沟方法可能会带来风险和并发症。 肌间沟神经阻滞的常见并发症包括膈神经阻滞、霍纳综合征、喉返神经阻滞和血管穿刺。 罕见但具有潜在破坏性的并发症包括颈动脉穿刺和椎间动脉注射、气胸、硬膜下注射、椎间孔注射导致脊髓或硬膜外麻醉、神经损伤和局部麻醉毒性。

在区域麻醉中使用超声 (US) 可以很容易地看到神经、针头和麻醉剂的分散，从而有助于在神经周围区域进行充分注射。 US 引导的阻滞与高成功率、减少的延迟和减少的 LA 剂量有关。 最近的一些研究已经证实，使用超声 (US) 还可以显着减少局部麻醉剂的用量，从而有效地进行斜角肌间神经阻滞。 局部麻醉剂体积的减少不仅转化为局部麻醉剂毒性风险的降低，而且还显着降低了膈神经麻痹的发生率。

根据迄今为止可用的研究，似乎可以使用 5 毫升的小体积局部麻醉剂进行有效的肌间沟阻滞，同时最大限度地减少膈神经麻痹和局部麻醉剂毒性的发生率。 根据迄今为止可用的有限数据，阻滞的镇痛持续时间似乎不会受到低容量技术的影响。 然而，低容量 US-ISB 的批评者坚持认为，低容量技术与高容量相比，由于局部麻醉剂量减少，产生的阻滞持续时间较短，质量较差。 迄今为止，还没有研究比较可用的和常用的长效局部麻醉药在小容量 ISB 技术中的镇痛持续时间。

布比卡因和罗哌卡因是首选的长效局部麻醉药，因为它们可在术后提供长时间镇痛。 然而，由于亲脂性降低，罗哌卡因通常被认为不如布比卡因有效，且作用持续时间较短。 然而，这种效力差异的大小并没有明确量化，并且随着技术的不同而不同。 在一些研究中，效力差异高达 50%，而在其他研究中，差异可以忽略不计。 这可能是由于这种效力差异是剂量依赖性现象。 罗哌卡因在较高剂量（例如，手术麻醉时周围神经阻滞所需的剂量）下具有与布比卡因相似的效力，但在较低剂量（例如用于硬膜外或鞘内镇痛的剂量）下，罗哌卡因的效力不如布比卡因。

很明显，对于低容量 US-ISB，罗哌卡因可能提高的安全性在临床上变得微不足道，剂量依赖性降低的效力可能在减少镇痛持续时间方面发挥重要作用。 以前研究罗哌卡因和布比卡因用于上肢周围神经阻滞的性能仅在高容量环境下进行。 在这些研究中，使用的高剂量局部麻醉剂可能掩盖了布比卡因和罗哌卡因的效力差异。

显然，未来的研究需要更好地确定低剂量 US-ISB 的镇痛持续时间，并确定不同局部麻醉剂、不同浓度和辅助药物对这些低剂量的阻滞持续时间和质量的影响。

具体目标

研究 0.5% 罗哌卡因与 0.5% 布比卡因与 1:200,000 肾上腺素与 1% 罗哌卡因对低容量 US-ISB 的镇痛持续时间。

协议：

计划进行关节镜肩部手术的患者将由研究助理参与术前麻醉诊所。 提供知情同意书的患者将使用计算机生成的随机数字表分配到三个组中的一个，并且组分配的盲法将使用顺序编号的、密封的、不透明的信封来保持。

手术当天，患者将预先口服对乙酰氨基酚 1000mg（<60kg 时 650mg），口服塞来昔布 400mg（<60kg 时 200mg）。 一旦静脉通路安全并应用标准监测器（心电图、无创血压袖带、连续血氧饱和度），患者将接受静脉注射咪达唑仑（1-2mg）镇静。 将用异丙醇/葡萄糖酸氯己定溶液清洁颈部的侧面，包括与手术部位同侧的锁骨上窝。 US 引导的 ISB 将由一名区域麻醉师或区域麻醉研究员在无菌条件下进行。 ISB 将使用带有适当无菌屏障的 13-6 MHz 38-mm 线性美国探头（M-Turbo®；SonoSite Inc., Bothell, WA）在上躯干水平通过后路使用 22 号绝缘 50 -mm 局部阻滞针（Stimuplex®；B.Braun Medical，Bethlehem，PA）。 在针尖达到令人满意的位置并可视化后，将缓慢注射注射液。

局部麻醉剂注射液将由经过培训的麻醉助理在盲注射器中制备，这些麻醉助理知道分组情况，但不会进一步参与研究程序或评估。 此人将在 5 毫升注射器中准备注射液。

所有其他人员 - 患者、执行 ISB 或在手术室照顾患者的麻醉师、外科医生、执行结果测量的研究助理和统计学家 - 将保持盲态。

将以 20 分钟的间隔评估阻滞，使用 C5/C6 皮节的针刺感丧失和肩外展的强度。 如果在 20 分钟时没有感觉和运动阻滞的证据，则患者将被排除在外。

患者将使用芬太尼 1mcg/kg 和丙泊酚 1-3mg/kg 的标准化诱导技术进行全身麻醉。 必要时给予罗库溴铵0.6mg/kg促进气管插管，自主呼吸患者可放置喉罩气道。 使用呼气末浓度为 1.4 - 2% 的吸入麻醉剂七氟醚 (Abbott Corp) 维持麻醉。 必要时联合使用新斯的明 (0.04mg/kg) 和格隆溴铵 (0.007mg/kg) 可逆转肌肉松弛。 主治麻醉师将酌情给予术中止痛的补充性阿片类药物（手术刺激导致收缩压或心率较基线增加 10% 以上）（静脉注射氢吗啡酮 [0.2 mg/bolus] 或芬太尼 [25ug/bolus] ]) 静脉注射。 将给予使用血清素拮抗剂昂丹司琼的标准止吐预防。

到达恢复室后，疼痛（口头反应评分≥4 或患者要求镇痛）将用 0.2-0.4mg 的氢吗啡酮治疗 根据需要每 5 分钟增加一次。 一旦开始口服摄入，患者将根据需要接受两种口服镇痛制剂中的一种：Tylenol #3®（每片对乙酰氨基酚 325 毫克/可待因 30 毫克/咖啡因 15 毫克），或羟考西特（每片对乙酰氨基酚 325 毫克/盐酸羟考酮 5 毫克）片剂）如果对可待因不耐受。 出院后，患者将根据需要获得 Tylenol #3® 的处方，如果对可待因不耐受，则可以使用 oxycocet。 出院后，患者将完成家庭日记并使用贴有回邮地址的邮票信封返回研究团队。 患者将被要求记录他们第一次在手术部位感到疼痛的时间，他们第一次服用处方阿片类镇痛药治疗手术部位疼痛并恢复正常（或基线等效）力量的时间他们的二头肌和手。 在术后第 1 天、第 2 天的 12 点 00，将要求患者记录间歇性口服镇痛药的消耗、出现恶心或呕吐、手术手臂无力以及手术手臂出现感觉异常（麻木或刺痛）。 每位患者服用的口服可待因或羟考酮的剂量将转换为等镇痛剂量，转换率将根据加拿大药剂师协会药物和专业纲要（第 36 版，2001 年）中阿片类药物的一般专论采用如下：口服羟考酮：口服硫酸吗啡 = 1:2，口服可待因：口服硫酸吗啡 = 6.6:1。

样本量计算

根据研究者对低剂量 US-ISB（罗哌卡因 0.5% 5ml）的临床经验以及之前发表的工作，研究者预计镇痛持续时间为 12 小时，标准差为 4 小时。 样本量的计算基于能够检测到三组之间镇痛持续时间有 30%（3.6 小时）的差异。

据估计，使用具有 0.05 显着性水平的 F 检验，需要 57 名患者（每组 19 名）达到 80% 的功效来检测均值与替代均值之间的差异。 均值变化的大小由它们的标准差表示，即 1.70。 组内的共同标准偏差假定为 4.00。 考虑到数据不完整或失访，计划总共招募 60 名患者。

数据采集

将在定制的病例报告表上收集数据，其中包括所有相关的人口统计和术中数据以及寻求的每个结果。 将向患者提供家庭日记以完成该日记，该日记将记录在医院未获得的所有寻求的结果。

统计分析

人口统计数据将使用连续数据的集中趋势和离散度以及分类数据的频率的适当度量来总结和表达。 在使用 Kolmogrov Smirnoff 检验测试数据的正常性后，主要结果，即手术部位首次感觉到疼痛的时间，将总结为平均值 (SD) 或中位数 (IQR)。 这还将确定是否将组与 t 检验（对于正态分布数据）或 Kaplan Meier 生存曲线（对于偏斜数据）进行比较。 基于时间的次要结果也将以上述方式进行评估（首次镇痛请求的时间、运动阻滞的持续时间）。 连续的次要结果（阿片类药物消耗、VRS、室内空气 SpO2）将通过重复测量方差分析或曼惠特尼 U 检验对非参数数据进行评估。 分类结果将根据需要与卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。