Analgetisk varighet av langtidsvirkende lokalbedøvelse for lavt volum ultralyd-veiledet interscalene brachial plexus block

Hypotese:

0,5 % Bupivacaine med 1:200 000 epinefrin og 1 % Ropivicaine gir lengre analgesi enn 0,5 % Ropivicaine etter en lavdose-ultralydveiledet interscalene brachial plexus block (US-ISB)

Bakgrunn og begrunnelse:

Alvorlige smerter etter skulderoperasjoner er vanlig og er fortsatt en stor utfordring. Interscalene-tilnærmingen til plexus brachialis er spesielt godt egnet for operasjoner på skulderen eller overarmen for å gi kirurgisk anestesi samt langvarig effektiv postoperativ analgesi.

Til tross for fordelene, kan interscalene-tilnærmingen by på risiko og komplikasjoner. Vanlige komplikasjoner av interscalene nerveblokkering inkluderer frenisk nerveblokkade, Horners syndrom, tilbakevendende larynxnerveblokkade og vaskulaturpunktur. Sjeldne, men potensielt ødeleggende, komplikasjoner inkluderer halspulsårepunktur og intervertebral arterieinjeksjon, pneumothorax, subdural injeksjon, intervertebral foramina-injeksjon som resulterer i spinal eller epidural anestesi, nerveskade og lokalbedøvelsestoksisitet.

Bruken av ultralyd (US) i regional anestesi har muliggjort enkel visualisering av nerven, nålen og spredningen av anestesimidlet, noe som letter adekvat injeksjon i den perineurale regionen. USA-veiledede blokkeringer har vært assosiert med høye suksessrater, reduserte ventetider og reduserte LA-doser. En rekke nyere studier har bekreftet at bruk av ultralyd (US) også gir mulighet for en betydelig reduksjon i lokalbedøvelsesvolumet for en effektiv interscalene nerveblokk. Denne reduksjonen i volum av lokalbedøvelse betyr ikke bare redusert risiko for lokalbedøvelsestoksisitet, men også en betydelig reduksjon i forekomsten av frenisk nervelammelse.

Basert på tilgjengelig forskning så langt ser det ut til at en effektiv interskalenblokk kan utføres med et lite volum på 5 ml lokalbedøvelse samtidig som forekomsten av frenisk nerveparese og lokalbedøvelsestoksisitet minimeres. Basert på de begrensede dataene som er tilgjengelige så langt ser ikke den smertestillende varigheten av blokkeringen ut til å være kompromittert med lavvolumteknikkene. Kritikerne av US-ISB med lavt volum fortsetter imidlertid å tro at teknikker med lavt volum, med deres reduserte lokalbedøvelsesdose, iboende gir en kortere varighetsblokk av mindre kvalitet sammenlignet med høyere volum. Til dags dato er det ingen studier som sammenligner smertestillende varighet av tilgjengelige og ofte brukte langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler ved lavvolum ISB-teknikk.

Bupivakain og ropivikain er de foretrukne langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidlene siden de gir langvarig smertestillende effekt i den postoperative perioden. Imidlertid anses ropivakain på grunn av dets reduserte lipofilisitet generelt som mindre potent enn bupivakain med kortere virkningsvarighet. Størrelsen på denne styrkeforskjellen er imidlertid ikke klart kvantifisert og varierer med forskjellige teknikker. I noen studier er potensforskjellen opptil 50 %, mens forskjellen i andre studier er ubetydelig. Dette kan skyldes det faktum at denne styrkeforskjellen er doseavhengig fenomen. Ropivakain har lignende styrke som bupivakain ved høyere doser (f.eks. doser som kreves for perifere nerveblokker for kirurgisk anestesi), ropivakain er mindre potent enn bupivakain ved lavere doser, slik som de som brukes til epidural eller intratekal analgesi.

For lavvolum US-ISB blir ropivicains potensielt forbedrede sikkerhetsprofil klinisk ubetydelig, og den doseavhengige reduserte styrken kan spille en viktig rolle for å redusere varigheten av analgesien. Tidligere studier som har sett på ytelsen til ropivicain og bupivicain for perifere nerveblokker i øvre ekstremiteter, er kun utført i høyvolumsinnstillinger. I disse studiene kan den høye dosen av lokalbedøvelse som ble brukt, ha maskert enhver forskjell i styrke av bupivakain og ropivikain.

Det er tydeligvis behov for fremtidige studier for å bedre definere smertestillende varighet av lave volumer US-ISB og bestemme effekten av ulike lokalbedøvelsesmidler, ulike konsentrasjoner og tilleggsstoffer på varigheten og kvaliteten på blokkeringen ved disse lave volumene.

Spesifikt mål

For å undersøke den smertestillende varigheten av 0,5 % ropivakain versus 0,5 % bupivakain med 1:200 000 epinefrin versus 1 % ropivakain for lavvolum US-ISB.

Protokoll:

Pasienter som er planlagt for artroskopisk skulderkirurgi vil bli kontaktet for deltakelse av forskningsassistenter i den preoperative anestesiklinikken. Pasienter som gir informert samtykke vil bli allokert til en av tre grupper ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig talltabell, og blinding av gruppetildeling vil bli opprettholdt med sekvensielt nummererte, forseglede, ugjennomsiktige konvolutter.

På operasjonsdagen vil pasientene bli premedisinert med oral acetaminophen 1000 mg (650 mg hvis < 60 kg), og oral celecoxib 400 mg (200 mg hvis < 60 kg). Når intravenøs tilgang er sikker og standardmonitorer er påført (elektrokardiogram, ikke-invasiv blodtrykksmansjett, kontinuerlig oksygenmetning), vil pasientene få sedasjon med intravenøs midazolam (1-2 mg). Det laterale aspektet av nakken, inkludert den supraklavikulære fossa ipsilateralt til operasjonsstedet, vil bli renset med en isopropylalkohol/klorheksidinglukonatløsning. Den USA-veiledede ISB vil bli utført under sterile forhold av en regional anestesilege, eller regional anestesistipendiat. ISB vil bli utført ved bruk av en 13-6 MHz 38 mm lineær US-probe med passende steril barriere (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) på øvre trunknivå via posterior tilnærming med en 22-gauge isolert 50 -mm regional blokknål (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Etter at tilfredsstillende plassering av nålespissen er oppnådd og visualisert, vil injeksjonen administreres sakte.

Lokalbedøvelsesinjektatet vil bli tilberedt i en blindet sprøyte av trente anestesiassistenter som er klar over gruppetildeling, men som ikke vil ta videre del i studieprosedyrer eller vurderinger. Denne personen vil forberede injeksjonen i en 5 ml sprøyte.

Alt annet personell - pasienter, anestesileger som utfører ISB eller pleier pasienten på operasjonssalen, kirurger, forskningsassistenter som utfører utfallsmål og statistikere - vil forbli blindet.

Blokken vil bli vurdert med 20 minutters mellomrom, ved bruk av tap av nålestikkfølelse til C5/C6-dermatom og styrke i skulderabduksjon. Pasienter vil bli ekskludert dersom det ikke er tegn på både sensorisk og motorisk blokkering etter 20 minutter.

Pasienter vil gjennomgå generell anestesi med en standardisert induksjonsteknikk ved bruk av fentanyl 1mcg/kg, og propofol 1-3mg/kg. Endotrakeal intubasjon vil bli forenklet med rokuronium 0,6 mg/kg om nødvendig, eller en larynxmaske kan plasseres for pasienter som puster spontant. Anestesi vil bli opprettholdt ved bruk av inhalasjonsbedøvelsen sevofluran (Abbott Corp) med en endetidalkonsentrasjon på 1,4 - 2%. Muskelavslapping vil reverseres ved bruk av en kombinasjon av neostigmin (0,04 mg/kg) og glykopyrrolat (0,007 mg/kg) ved behov. Supplerende intraoperative opioider for smerte (systolisk blodtrykk eller hjertefrekvensøkning fra baseline på mer enn 10 % fra kirurgisk stimulus) vil bli gitt etter skjønn av den behandlende anestesilegen (intravenøs hydromorfon [0,2 mg per bolus] eller fentanyl [25 ug per bolus] ]) intravenøs . Standard antiemetisk profylakse med serotoninantagonisten ondansetron vil bli gitt.

Ved ankomst til utvinningsrommet vil smerte (verbal responsscore ≥4 eller pasientforespørsel om analgesi) bli behandlet med hydromorfon i 0,2-0,4 mg øker hvert 5. minutt etter behov. Når oralt inntak er igangsatt, vil pasientene få ett av to orale smertestillende preparater etter behov: Tylenol #3® (acetaminophen 325 mg/kodein 30 mg/koffein 15 mg per tablett), eller oxycocet (acetaminophen 325 mg/oxycodon HCl 5 mg pr. tablett) hvis de er intolerante overfor kodein. Ved utskrivning fra sykehus vil pasienter motta en resept på Tylenol #3® etter behov, eller oxycocet hvis de er intolerante overfor kodein. Etter utskrivning vil pasientene fylle ut en hjemmedagbok og returnere til studieteamet ved hjelp av en stemplet, returadressert konvolutt. Pasienter vil bli bedt om å registrere tidspunktet da de første gang opplever smerte på operasjonsstedet, tidspunktet da de første gang bruker foreskrevne opioidanalgetika for smerte på operasjonsstedet og gjenvinne normal (eller tilsvarende baseline) styrke i biceps og hånd. På postoperative dager (POD) 1, 2 kl. 12.00 vil pasienter bli bedt om å dokumentere intervall oralt smertestillende forbruk, tilstedeværelse av kvalme eller oppkast, tilstedeværelse av svakhet i den operative armen og tilstedeværelse av parestesi (nummenhet eller prikking) i den operative armen. Dosene av oral kodein eller oksykodon som konsumeres av hver pasient vil bli konvertert til equianalgetiske doser av konverteringsforhold vil bli brukt i henhold til den generelle monografien for opioider i Canadian Pharmacists' Association Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (36. utgave, 2001) som følger : oral oksykodon: oral morfinsulfat = 1:2, og oral kodein: oral morfinsulfat = 6,6:1.

Prøvestørrelsesberegning

Basert på etterforskerens kliniske erfaring med lavdose US-ISB (Ropivacaine 0,5 % 5ml) samt tidligere publisert arbeid, forventer etterforskerne smertestillende varighet på 12 timer med et standardavvik på 4 timer. Prøvestørrelsesberegningen er basert på å kunne påvise en forskjell på 30 % (3,6 timer) i varighet av analgesi mellom de tre gruppene.

Det er anslått at det kreves 57 pasienter (19 per gruppe) for å oppnå 80 % kraft for å oppdage forskjeller mellom middelene versus alternativet med like gjennomsnitt ved bruk av en F-test med et signifikansnivå på 0,05. Størrelsen på variasjonen i middelverdiene er representert ved deres standardavvik, som er 1,70. Felles standardavvik innenfor en gruppe antas å være 4,00. For å ta høyde for ufullstendige data eller tap til oppfølging, er planen å rekruttere totalt 60 pasienter.

Datainnsamling

Data vil bli samlet inn på et tilpasset saksrapportskjema som inkluderer alle relevante demografiske og intraoperative data samt hvert resultat som søkes. Pasienter vil bli utstyrt med en hjemmedagbok som skal fylle ut alle ettersøkte resultater som ikke oppnås på sykehus.

Statistisk analyse

Demografiske data vil bli oppsummert og uttrykt ved hjelp av passende mål for sentral tendens og spredning for kontinuerlige data, og frekvens for kategoriske data. Det primære resultatet, tid til første smertefølelse på operasjonsstedet, vil oppsummeres som gjennomsnitt (SD) eller median (IQR) etter normalitetstesting av dataene med Kolmogrov Smirnoff-testen. Dette vil også avgjøre om grupper skal sammenlignes med t-testen (for normalfordelte data) eller Kaplan Meier Survival Curves (for skjeve data). Sekundære utfall som er tidsbasert vil også bli vurdert på ovennevnte måte (tid til første smertestillende forespørsel, varighet av motorisk blokkering). Kontinuerlige sekundære utfall (opioidforbruk, VRS, romluft SpO2) vil bli vurdert med gjentatte målinger ANOVA eller Mann Whitney U-test for ikke-parametriske data. Kategoriske utfall vil bli sammenlignet med Chi-firkanten eller Fishers eksakte test etter behov.