Czas działania przeciwbólowego długo działających środków miejscowo znieczulających w blokadzie splotu ramiennego o małej objętości pod kontrolą USG

Hipoteza:

0,5% bupiwakainy z 1:200 000 epinefryny i 1% ropiwakainy zapewnia dłuższe działanie przeciwbólowe niż 0,5% ropiwakainy po niskodawkowej blokadzie splotu ramiennego pod kontrolą USG (US-ISB)

Tło i uzasadnienie:

Silny ból po operacji barku jest powszechny i ​​pozostaje dużym wyzwaniem. Dostęp międzykolanowy do splotu ramiennego szczególnie dobrze nadaje się do operacji barku lub ramienia w celu zapewnienia znieczulenia chirurgicznego, jak również przedłużonej skutecznej analgezji pooperacyjnej.

Pomimo korzyści, podejście interscalene może wiązać się z ryzykiem i komplikacjami. Częste powikłania blokady nerwu międzykostnego obejmują blokadę nerwu przeponowego, zespół Hornera, blokadę nerwu krtaniowego wstecznego i przebicie naczyń. Zgłaszano rzadkie, ale potencjalnie wyniszczające powikłania, takie jak nakłucie tętnicy szyjnej i wstrzyknięcie do tętnicy międzykręgowej, odma opłucnowa, wstrzyknięcie podtwardówkowe, wstrzyknięcie do otworu międzykręgowego powodujące znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe, uszkodzenie nerwów i toksyczność miejscowego środka znieczulającego.

Zastosowanie ultradźwięków (USG) w znieczuleniu regionalnym pozwoliło na łatwą wizualizację nerwu, igły oraz dyspersję środka znieczulającego, ułatwiając odpowiednią iniekcję w okolicy okołonerwowej. Blokady pod kontrolą USG wiążą się z wysokimi wskaźnikami powodzenia, zmniejszonymi opóźnieniami i zmniejszonymi dawkami LA. Szereg ostatnich badań potwierdziło, że zastosowanie ultradźwięków (USG) pozwala również na znaczne zmniejszenie objętości znieczulenia miejscowego w celu skutecznej blokady nerwu międzykostnego. To zmniejszenie objętości środka znieczulającego miejscowo przekłada się nie tylko na zmniejszenie ryzyka toksyczności środka miejscowo znieczulającego, ale także na znaczne zmniejszenie częstości występowania porażenia nerwu przeponowego.

Na podstawie dotychczasowych badań wydaje się, że skuteczną blokadę międzykostną można wykonać przy użyciu niewielkiej objętości 5 ml środka miejscowo znieczulającego, minimalizując częstość występowania porażenia nerwu przeponowego i toksyczności miejscowo znieczulającej. Na podstawie dostępnych dotychczas ograniczonych danych wydaje się, że czas trwania blokady przeciwbólowej nie jest zagrożony w przypadku technik o małej objętości. Jednak krytycy US-ISB o małej objętości utrzymują przekonanie, że techniki o małej objętości, ze zmniejszoną dawką środka miejscowo znieczulającego, z natury powodują krótszy czas trwania blokady o gorszej jakości w porównaniu z większą objętością. Do tej pory nie ma badań porównujących czas działania przeciwbólowego dostępnych i powszechnie stosowanych długo działających anestetyków miejscowych w warunkach techniki ISB o małej objętości.

Preferowanymi długo działającymi środkami miejscowo znieczulającymi są bupiwakaina i ropiwakaina, ponieważ zapewniają przedłużone działanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. Jednak ze względu na zmniejszoną lipofilność ropiwakaina jest ogólnie uważana za słabszą niż bupiwakaina o krótszym czasie działania. Wielkość tej różnicy mocy nie jest jednak wyraźnie określona ilościowo i różni się w zależności od różnych technik. W niektórych badaniach różnica mocy wynosi do 50%, podczas gdy w innych badaniach różnica jest znikoma. Może to wynikać z faktu, że ta różnica mocy jest zjawiskiem zależnym od dawki. Ropiwakaina ma podobną siłę działania do bupiwakainy w wyższych dawkach (np. dawkach wymaganych do blokady nerwów obwodowych w znieczuleniu chirurgicznym), ropiwakaina jest słabsza niż bupiwakaina w niższych dawkach, takich jak te stosowane do znieczulenia zewnątrzoponowego lub dokanałowego.

Oczywiście w przypadku US-ISB o małej objętości potencjalnie poprawiony profil bezpieczeństwa ropiwikainy staje się nieistotny klinicznie, a zależna od dawki zmniejszona siła działania może odgrywać ważną rolę w skróceniu czasu trwania analgezji. Wcześniejsze badania oceniające działanie ropiwikainy i bupiwakainy w blokadach nerwów obwodowych kończyn górnych były przeprowadzane tylko w warunkach dużej objętości. W badaniach tych duża dawka miejscowego środka znieczulającego mogła maskować wszelkie różnice w działaniu bupiwakainy i ropiwakainy.

Oczywiście potrzebne są przyszłe badania, aby lepiej określić czas działania przeciwbólowego małych objętości US-ISB i określić wpływ różnych miejscowych środków znieczulających, różnych stężeń i środków pomocniczych na czas trwania i jakość blokady przy tych małych objętościach.

Cel szczegółowy

Zbadanie czasu działania przeciwbólowego 0,5% ropiwakainy w porównaniu z 0,5% bupiwakainą z epinefryną 1:200 000 w porównaniu z 1% ropiwakainą dla US-ISB małej objętości.

Protokół:

Pacjenci zakwalifikowani do artroskopowej operacji barku będą zapraszani do udziału przez asystentów badawczych w przedoperacyjnej klinice anestezjologicznej. Pacjenci, którzy wyrażą świadomą zgodę, zostaną przydzieleni do jednej z trzech grup przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych, a zaślepienie przydziału do grup zostanie utrzymane za pomocą kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert.

W dniu operacji pacjenci otrzymają premedykację doustną 1000 mg acetaminofenu (650 mg, jeśli < 60 kg) i doustnym celekoksybem 400 mg (200 mg, jeśli < 60 kg). Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego i zastosowaniu standardowych monitorów (elektrokardiogram, nieinwazyjny mankiet do pomiaru ciśnienia krwi, ciągła saturacja) pacjenci otrzymają sedację dożylnym midazolamem (1-2 mg). Boczna część szyi, w tym dół nadobojczykowy po tej samej stronie miejsca operacji, zostanie oczyszczona roztworem alkoholu izopropylowego/glukonianu chlorheksydyny. ISB pod kontrolą USA zostanie przeprowadzona w sterylnych warunkach przez anestezjologa regionalnego lub anestezjologa regionalnego. ISB zostanie przeprowadzona przy użyciu liniowej sondy USG 38 mm o częstotliwości 13–6 MHz z odpowiednią sterylną barierą (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) na poziomie górnego tułowia z dostępu tylnego z izolowaną sondą o średnicy 22 G 50. -mm regionalna igła blokująca (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Po uzyskaniu i uwidocznieniu zadowalającego położenia końcówki igły iniektat będzie podawany powoli.

Wstrzyknięty środek znieczulający miejscowo zostanie przygotowany w zaślepionej strzykawce przez przeszkolonych asystentów anestezjologicznych, którzy są świadomi przydziału do grup, ale nie będą brać dalszego udziału w procedurach badawczych ani ocenach. Ta osoba przygotuje zastrzyk w 5 ml strzykawce.

Cały pozostały personel – pacjenci, anestezjolodzy wykonujący ISB lub opiekujący się pacjentem na sali operacyjnej, chirurdzy, asystenci naukowi wykonujący pomiary wyniku oraz statystycy – pozostanie zaślepiony.

Blokada będzie oceniana w 20-minutowych odstępach, na podstawie utraty czucia w dermatomie C5/C6 i siły odwodzenia barku. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli po 20 minutach nie będzie dowodów na blokadę czuciową i ruchową.

Pacjenci zostaną poddani znieczuleniu ogólnemu standaryzowaną techniką indukcji z użyciem fentanylu 1mcg/kg i propofolu 1-3mg/kg. W razie potrzeby intubację dotchawiczą można ułatwić za pomocą rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. lub u pacjentów oddychających spontanicznie można założyć maskę krtaniową. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą wziewnego środka znieczulającego sewofluranu (Abbott Corp) o stężeniu końcowo-wydechowym 1,4 - 2%. Rozluźnienie mięśni zostanie odwrócone za pomocą kombinacji neostygminy (0,04 mg/kg) i glikopirolanu (0,007 mg/kg), jeśli to konieczne. Uzupełniające śródoperacyjne opioidy przeciwbólowe (skurczowe ciśnienie krwi lub zwiększenie częstości akcji serca w stosunku do wartości wyjściowej o ponad 10% w wyniku bodźca chirurgicznego) zostaną podane według uznania prowadzącego anestezjologa (dożylny hydromorfon [0,2 mg na bolus] lub fentanyl [25 μg na bolus] ]) dożylnie. Zostanie zastosowana standardowa profilaktyka przeciwwymiotna z ondansetronem, antagonistą serotoniny.

Po przybyciu na salę pooperacyjną ból (wskaźnik odpowiedzi werbalnej ≥4 lub prośba pacjenta o znieczulenie) będzie leczony hydromorfonem w dawce 0,2-0,4 mg zwiększać co 5 minut w zależności od potrzeb. Po rozpoczęciu przyjmowania doustnego pacjenci otrzymają w razie potrzeby jeden z dwóch doustnych preparatów przeciwbólowych: Tylenol #3® (acetaminofen 325 mg/kodeina 30 mg/kofeina 15 mg na tabletkę) lub oksykocet (acetaminofen 325 mg/oksykodon HCl 5 mg na tabletkę) tabletki) w przypadku nietolerancji kodeiny. Po wypisaniu ze szpitala pacjenci otrzymają receptę na Tylenol #3® w razie potrzeby lub oksykocet w przypadku nietolerancji kodeiny. Po wypisaniu ze szpitala pacjenci wypełniają dzienniczek domowy i wracają do zespołu badawczego, używając opieczętowanej, zaadresowanej koperty zwrotnej. Pacjenci zostaną poproszeni o zapisanie czasu, w którym po raz pierwszy odczuli ból w miejscu operacji, kiedy po raz pierwszy zażyli przepisane opioidowe leki przeciwbólowe z powodu bólu w miejscu operacji i odzyskali normalną (lub równoważną wyjściową) siłę bicepsów i ręki. W dniach pooperacyjnych (POD) 1, 2 o godzinie 12.00 pacjenci będą proszeni o udokumentowanie okresowego przyjmowania doustnych leków przeciwbólowych, obecności nudności lub wymiotów, obecności osłabienia ramienia operowanego oraz obecności parestezji (drętwienie lub mrowienie) w ramieniu operacyjnym. Dawki doustnej kodeiny lub oksykodonu przyjmowane przez każdego pacjenta zostaną przeliczone na dawki ekwiwalentne analgetyczne, a współczynniki konwersji zostaną zastosowane zgodnie z ogólną monografią opioidów w Kompendium Farmaceutów Kanadyjskich Stowarzyszenia Farmaceutów (wyd. 36, 2001) w następujący sposób : doustny oksykodon: doustny siarczan morfiny = 1:2 i doustna kodeina: doustny siarczan morfiny = 6,6:1.

Obliczanie wielkości próbki

Na podstawie doświadczenia klinicznego badacza z niską dawką US-ISB (ropiwakaina 0,5% 5 ml) oraz wcześniej opublikowanych prac, badacze spodziewają się działania przeciwbólowego przez 12 godzin z odchyleniem standardowym wynoszącym 4 godziny. Obliczenie wielkości próby opiera się na możliwości wykrycia różnicy 30% (3,6 godziny) w czasie trwania znieczulenia między trzema grupami.

Szacuje się, że potrzebnych jest 57 pacjentów (19 na grupę), aby osiągnąć 80% mocy do wykrycia różnic między średnimi w porównaniu z alternatywnymi równymi średnimi przy użyciu testu F z poziomem istotności 0,05. O wielkości zmienności średnich świadczy ich odchylenie standardowe, które wynosi 1,70. Zakłada się, że wspólne odchylenie standardowe w grupie wynosi 4,00. Aby uwzględnić niekompletne dane lub utratę obserwacji, planuje się rekrutację łącznie 60 pacjentów.

Zbieranie danych

Dane będą gromadzone w dostosowanym formularzu opisu przypadku, który zawiera wszystkie istotne dane demograficzne i dane śródoperacyjne, a także każdy oczekiwany wynik. Pacjenci otrzymają do wypełnienia dzienniczek domowy, w którym będą rejestrować wszystkie oczekiwane wyniki, których nie uzyskuje się w szpitalu.

Analiza statystyczna

Dane demograficzne zostaną podsumowane i wyrażone przy użyciu odpowiednich miar tendencji centralnej i rozrzutu dla danych ciągłych oraz częstotliwości dla danych kategorycznych. Główny wynik, czas do pierwszego odczucia bólu w miejscu zabiegu chirurgicznego, zostanie podsumowany jako średnia (SD) lub mediana (IQR) po sprawdzeniu danych pod kątem normalności za pomocą testu Kolmogrova Smirnoffa. Określi to również, czy grupy zostaną porównane z testem t (dla danych o rozkładzie normalnym) czy z krzywymi przeżycia Kaplana-Meiera (dla danych skośnych). W powyższy sposób zostaną również ocenione drugorzędne wyniki, które są oparte na czasie (czas do pierwszego wniosku o podanie leku przeciwbólowego, czas trwania blokady motorycznej). Ciągłe drugorzędne wyniki (spożycie opioidów, VRS, SpO2 w powietrzu w pomieszczeniu) zostaną ocenione za pomocą ANOVA z powtarzanymi pomiarami lub testu U Manna Whitneya dla danych nieparametrycznych. W razie potrzeby wyniki kategoryczne zostaną porównane z testem Chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera.