저용량 초음파 유도 Interscalene Brachial Plexus Block에서 지속형 국소마취제의 진통 지속시간

가설:

1:200,000 에피네프린과 1% 로피비카인을 포함하는 0.5% 부피바카인은 저용량 초음파 유도 비늘간간 상완 신경총 차단(US-ISB) 후 0.5% 로피비카인보다 진통 기간이 더 깁니다.

배경 및 근거:

어깨 수술 후 심한 통증은 흔한 일이며 여전히 주요 과제로 남아 있습니다. 상완 신경총에 대한 비늘간 접근법은 외과적 마취뿐만 아니라 장기간 효과적인 수술 후 진통을 제공하기 위해 어깨 또는 상완 수술에 특히 적합합니다.

이점에도 불구하고 interscalene 접근 방식은 위험과 합병증을 나타낼 수 있습니다. interscalene 신경 차단의 일반적인 합병증에는 횡격막 신경 차단, Horner 증후군, 반회 후두 신경 차단 및 혈관 천자가 포함됩니다. 드물지만 잠재적으로 파괴적인 합병증으로는 경동맥 천자 및 추간 동맥 주사, 기흉, 경막하 주사, 척수 또는 경막외 마취를 유발하는 추간공 주사, 신경 손상 및 국소 마취 독성이 보고되었습니다.

국소마취에서 초음파(US)의 사용은 신경, 바늘 및 마취제의 분산을 쉽게 시각화할 수 있게 하여 신경주위 부위에 적절한 주입을 용이하게 합니다. US 가이드 블록은 높은 성공률, 대기 시간 감소 및 LA 선량 감소와 관련이 있습니다. 최근의 여러 연구에서 초음파(US)를 사용하면 효과적인 비늘간 신경 차단을 위한 국소 마취량을 크게 줄일 수 있음이 확인되었습니다. 이러한 국소 마취제의 부피 감소는 국소 마취제 독성의 위험을 감소시킬 뿐만 아니라 횡격막 신경 마비 발생률을 상당히 감소시킵니다.

현재까지 이용 가능한 연구에 따르면 횡격막 신경 마비 및 국소 마취 독성의 발생을 최소화하면서 소량의 국소 마취제 5ml로 효과적인 interscalene 차단을 수행할 수 있는 것으로 보입니다. 지금까지 사용할 수 있는 제한된 데이터를 기반으로 블록의 진통 지속 시간은 저용량 기법으로 손상되지 않는 것으로 보입니다. 그러나 저용량 US-ISB를 비판하는 사람들은 저용량 기법이 국소 마취 용량을 줄이면 본질적으로 대용량에 비해 낮은 품질의 더 짧은 지속 시간 블록을 생성한다는 믿음을 고수합니다. 현재까지 저용량 ISB 기술 설정에서 사용 가능하고 일반적으로 사용되는 장기 작용 국소 마취제의 진통 지속 시간을 비교한 연구는 없습니다.

Bupivacaine과 ropivicaine은 수술 후 장기간 진통 효과를 제공하므로 선호되는 장기 작용 국소 마취제입니다. 그러나 감소된 친유성으로 인해 로피바카인은 일반적으로 작용 시간이 짧은 부피바카인보다 효능이 덜한 것으로 간주됩니다. 그러나이 효능 차이의 크기는 명확하게 정량화되지 않았으며 다양한 기술에 따라 다릅니다. 일부 연구에서는 효능 차이가 최대 50%인 반면 다른 연구에서는 그 차이가 무시할 수 있습니다. 이는 이러한 효능 차이가 용량 의존 현상이라는 사실 때문일 수 있습니다. 로피바카인은 고용량(예: 외과적 마취를 위한 말초 신경 차단에 필요한 용량)에서 부피바카인과 유사한 효능을 가지며, 로피바카인은 경막외 또는 척수강내 진통에 사용되는 것과 같은 저용량에서 부피바카인보다 효능이 낮습니다.

저용량 US-ISB의 경우 분명히 ropivicaine의 잠재적으로 개선된 안전성 프로파일은 임상적으로 중요하지 않으며 용량 의존적 감소된 효능은 진통 기간을 줄이는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 상지 말초 신경 차단에 대한 ropivicaine 및 bupivicaine의 성능을 조사한 이전 연구는 고용량 설정에서만 수행되었습니다. 이러한 연구에서 사용된 고용량의 국소 마취제는 부피바카인과 로피비카인의 효능 차이를 가릴 수 있습니다.

저용량 US-ISB의 진통 지속 시간을 더 잘 정의하고 이러한 저용량에서 블록의 지속 시간과 품질에 대한 다양한 국소 마취제, 다양한 농도 및 보조제의 효과를 결정하기 위해서는 분명히 향후 연구가 필요합니다.

구체적인 목표

저용량 US-ISB에 대해 0.5% 로피바카인 대 0.5% 부피바카인, 1:200,000 에피네프린 대 1% 로피바카인의 진통 지속 시간을 조사합니다.

규약:

관절경 어깨 수술이 예정된 환자는 수술 전 마취 클리닉에서 연구 조교의 참여를 위해 접근할 것입니다. 정보에 입각한 동의를 제공한 환자는 컴퓨터에서 생성된 난수표를 사용하여 세 그룹 중 하나에 할당되며 그룹 할당의 눈가림은 순차적으로 번호가 매겨지고 봉인된 불투명 봉투로 유지됩니다.

수술 당일 환자는 경구용 아세트아미노펜 1000mg(60kg 미만인 경우 650mg), 경구용 셀레콕시브 400mg(60kg 미만인 경우 200mg)을 사전투약한다. 정맥 접근이 확보되고 표준 모니터(심전도, 비침습 혈압 커프, 지속적인 산소 포화도)가 적용되면 환자는 정맥 미다졸람(1-2mg)으로 진정제를 투여받습니다. 수술 부위와 동측인 쇄골상와(supraclavicular fossa)를 포함한 목의 측면은 이소프로필 알코올/클로르헥시딘 글루코네이트 용액으로 세척됩니다. US-guided ISB는 스태프 국소 마취 전문의 또는 국소 마취 동료에 의해 무균 상태에서 수행됩니다. ISB는 22게이지 절연 50도를 사용하여 후방 접근을 통해 상부 트렁크 수준에서 적절한 멸균 장벽(M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA)이 있는 13-6MHz 38mm 선형 US 프로브를 사용하여 수행됩니다. -mm 국소 블록 바늘(Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). 바늘 끝의 만족스러운 위치가 달성되고 시각화된 후 주사액이 천천히 투여됩니다.

국소 마취 주사액은 그룹 할당을 알고 있지만 연구 절차 또는 평가에 더 이상 참여하지 않는 훈련된 마취 조수에 의해 블라인드 주사기에서 준비될 것입니다. 이 개인은 5ml 주사기에 주사액을 준비합니다.

다른 모든 인력(환자, ISB를 수행하거나 수술실에서 환자를 돌보는 마취과 의사, 외과의사, 결과 측정을 수행하는 연구 보조원, 통계학자)은 계속 눈이 멀게 됩니다.

차단은 20분 간격으로 평가되며, C5/C6 피부분절에 대한 바늘로 찌르는 감각의 상실과 어깨 외전의 강도를 사용합니다. 20분에 감각 및 운동 차단의 증거가 없으면 환자는 제외됩니다.

환자는 fentanyl 1mcg/kg 및 propofol 1-3mg/kg을 사용하는 표준화된 유도 기술로 전신 마취를 받게 됩니다. 필요한 경우 로쿠로늄 0.6mg/kg을 사용하여 기관내 삽관을 용이하게 하거나 자발적 호흡 환자를 위해 후두 마스크 기도를 배치할 수 있습니다. 마취는 호기말 농도가 1.4 - 2%인 흡입 마취제인 세보플루란(Abbott Corp)을 사용하여 유지됩니다. 필요에 따라 네오스티그민(0.04mg/kg)과 글리코피롤레이트(0.007mg/kg)의 조합을 사용하여 근육 이완을 역전시킬 수 있습니다. 통증에 대한 보조 수술 중 아편유사제(수축기 혈압 또는 수술 자극으로 인해 기준선에서 10% 이상 증가한 심박수 증가)는 담당 마취과 의사의 재량에 따라 제공됩니다(정맥 히드로모르폰[볼루스당 0.2mg] 또는 펜타닐[볼루스당 25ug] ]) 정맥 주사 . 세로토닌 길항제인 온단세트론을 사용한 표준 항구토제 예방법이 주어질 것입니다.

회복실에 도착하면 통증(Verbal Response Score ≥4 또는 진통에 대한 환자 요청)은 0.2-0.4mg의 하이드로모르폰으로 치료됩니다. 필요에 따라 5분마다 증가합니다. 경구 섭취가 시작되면 환자는 필요에 따라 두 가지 경구 진통제 중 하나를 받게 됩니다. 태블릿) 코데인에 내성이 없는 경우. 퇴원 시 환자는 필요에 따라 Tylenol #3®을 처방받거나 코데인에 내성이 없는 경우 oxycocet을 처방받습니다. 퇴원 후 환자는 가정 일기를 작성하고 스탬프가 찍힌 회신용 봉투를 사용하여 연구 팀으로 돌아갑니다. 환자는 수술 부위 통증을 처음으로 경험한 시간, 수술 부위 통증을 위해 처방된 오피오이드 진통제를 처음 섭취하고 이두박근과 손의 정상(또는 기준치 상당) 근력을 회복한 시간을 기록하도록 요청받을 것입니다. 수술 후 일(POD) 1, 2, 12시에 환자는 간격 경구 진통제 소비, 메스꺼움 또는 구토의 존재, 수술 팔의 쇠약의 존재, 수술 팔의 감각 이상(무감각 또는 저림)의 존재를 기록하도록 요청받을 것입니다. 각 환자가 소비하는 경구 코데인 또는 옥시코돈의 용량은 다음과 같이 Canadian Pharmacists' Association Compendium of Pharmaceuticals and Specialties(제36판, 2001)의 오피오이드에 대한 일반 모노그래프에 따라 전환 비율의 등진통 용량으로 전환됩니다. : 경구 옥시코돈: 경구 모르핀 설페이트 = 1:2, 및 경구 코데인: 경구 모르핀 설페이트 = 6.6:1.

샘플 크기 계산

저용량 US-ISB(Ropivacaine 0.5% 5ml)에 대한 조사자의 임상 경험과 이전에 발표된 작업을 기반으로 조사자는 표준 편차가 4시간인 12시간의 진통 지속 시간을 예상합니다. 샘플 크기 계산은 세 그룹 간의 진통 지속 시간에서 30%(3.6시간)의 차이를 감지할 수 있는 것을 기반으로 합니다.

유의 수준이 0.05인 F 테스트를 사용하여 평균과 동등한 평균의 대안 사이의 차이를 탐지하기 위해 80% 검정력을 달성하기 위해 57명의 환자(그룹당 19명)가 필요한 것으로 추정됩니다. 평균의 변동 크기는 표준 편차인 1.70으로 표시됩니다. 그룹 내 공통 표준 편차는 4.00으로 가정합니다. 불완전한 데이터 또는 후속 조치 손실을 설명하기 위해 계획은 총 60명의 환자를 모집하는 것입니다.

데이터 수집

데이터는 모든 관련 인구 통계 및 수술 중 데이터와 원하는 각 결과를 포함하는 맞춤형 사례 보고서 형식으로 수집됩니다. 환자에게는 병원에서 얻지 못한 모든 결과를 기록하는 가정 일지가 제공됩니다.

통계 분석

인구 통계학적 데이터는 연속 데이터의 중심 경향 및 분산, 범주 데이터의 빈도에 대한 적절한 측정을 사용하여 요약 및 표현됩니다. 콜모그로브 스미노프 테스트로 데이터의 정상성을 테스트한 후 수술 부위에서 처음 통증을 느끼는 시간인 1차 결과는 평균(SD) 또는 중앙값(IQR)으로 요약됩니다. 이것은 또한 그룹을 t-테스트(정규 분포 데이터의 경우) 또는 Kaplan Meier 생존 곡선(비뚤어진 데이터의 경우)과 비교할지 여부를 결정합니다. 시간 기반의 이차 결과도 위의 방식으로 평가됩니다(첫 번째 진통제 요청까지의 시간, 운동 차단 기간). 지속적인 2차 결과(오피오이드 소비, VRS, 실내 공기 SpO2)는 반복 측정 ANOVA 또는 비모수 데이터에 대한 Mann Whitney U-테스트로 평가됩니다. 범주별 결과는 필요에 따라 카이 제곱 또는 피셔의 정확 테스트와 비교됩니다.