Analgetische Dauer von langwirksamen Lokalanästhetika für ultraschallgeführte Interskalenus-Plexus-Brachial-Blockade mit geringem Volumen

Hypothese:

0,5 % Bupivacain mit 1:200.000 Epinephrin und 1 % Ropivicain bieten eine länger anhaltende Analgesie als 0,5 % Ropivicain nach einer niedrig dosierten ultraschallgesteuerten interskalenären Brachialplexusblockade (US-ISB)

Hintergrund und Begründung:

Starke Schmerzen nach Schulteroperationen sind weit verbreitet und bleiben eine große Herausforderung. Der interskalenäre Zugang zum Plexus brachialis eignet sich besonders gut für Operationen an der Schulter oder am Oberarm zur Bereitstellung einer chirurgischen Anästhesie sowie einer lang anhaltenden effektiven postoperativen Analgesie.

Trotz der Vorteile kann der interskalenäre Ansatz Risiken und Komplikationen mit sich bringen. Zu den häufigen Komplikationen der Interskalenusblockade gehören die Blockade des N. phrenicus, das Horner-Syndrom, die Blockade des N. recurrens und die Gefäßpunktion. Seltene, aber potenziell verheerende Komplikationen umfassen Karotispunktion und intervertebrale Arterieninjektion, Pneumothorax, subdurale Injektion, intervertebrale Foramina-Injektion, die zu einer Spinal- oder Epiduralanästhesie, Nervenverletzung und Toxizität von Lokalanästhetika führen.

Die Verwendung von Ultraschall (US) in der Regionalanästhesie hat eine einfache Visualisierung des Nervs, der Nadel und der Verteilung des Anästhetikums ermöglicht, was eine angemessene Injektion in die perineurale Region erleichtert. US-gesteuerte Blockaden wurden mit hohen Erfolgsraten, reduzierten Latenzen und reduzierten LA-Dosen in Verbindung gebracht. Eine Reihe neuerer Studien hat bestätigt, dass der Einsatz von Ultraschall (US) auch eine signifikante Reduzierung des Lokalanästhetikumvolumens für eine wirksame interskalenäre Nervenblockade ermöglicht. Diese Verringerung des Volumens des Lokalanästhetikums führt nicht nur zu einem verringerten Risiko einer Toxizität des Lokalanästhetikums, sondern auch zu einer wesentlichen Verringerung des Auftretens von Zwerchfelllähmung.

Basierend auf den bisher verfügbaren Forschungsergebnissen scheint es, dass eine effektive Skalenusblockade mit einem kleinen Volumen von 5 ml Lokalanästhetikum durchgeführt werden kann, während das Auftreten von Zwerchfelllähmung und die Toxizität von Lokalanästhetika minimiert werden. Auf der Grundlage der bisher verfügbaren begrenzten Daten scheint die analgetische Dauer der Blockade durch die Low-Volume-Techniken nicht beeinträchtigt zu werden. Die Kritiker des US-ISB mit geringem Volumen bleiben jedoch bei der Überzeugung, dass Techniken mit geringem Volumen mit ihrer reduzierten Dosis des Lokalanästhetikums von Natur aus einen kürzeren Block von geringerer Qualität im Vergleich zu einem höheren Volumen erzeugen. Bisher gibt es keine Studien, die die analgetische Wirkungsdauer verfügbarer und häufig verwendeter langwirksamer Lokalanästhetika im Rahmen der Low-Volume-ISB-Technik vergleichen.

Bupivacain und Ropivicain sind die bevorzugten langwirksamen Lokalanästhetika, da sie in der postoperativen Phase eine verlängerte Analgesie bewirken. Allerdings wird Ropivacain aufgrund seiner reduzierten Lipophilie im Allgemeinen als weniger wirksam als Bupivacain mit einer kürzeren Wirkungsdauer angesehen. Die Größe dieses Potenzunterschieds ist jedoch nicht eindeutig quantifiziert und unterscheidet sich mit unterschiedlichen Techniken. In einigen Studien beträgt der Potenzunterschied bis zu 50 %, während der Unterschied in anderen Studien vernachlässigbar ist. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass dieser Potenzunterschied ein dosisabhängiges Phänomen ist. Ropivacain hat eine ähnliche Wirksamkeit wie Bupivacain bei höheren Dosen (z. B. Dosen, die für periphere Nervenblockaden für chirurgische Anästhesien erforderlich sind), Ropivacain ist weniger wirksam als Bupivacain bei niedrigeren Dosen, wie sie für die epidurale oder intrathekale Analgesie verwendet werden.

Bei US-ISB mit geringem Volumen wird das potenziell verbesserte Sicherheitsprofil von Ropivicain eindeutig klinisch unbedeutend, und die dosisabhängige reduzierte Wirksamkeit kann eine wichtige Rolle bei der Verkürzung der Dauer der Analgesie spielen. Frühere Studien, die sich mit der Leistung von Ropivicain und Bupivicain bei peripheren Nervenblockaden der oberen Extremitäten befassten, wurden nur in hochvolumigen Umgebungen durchgeführt. In diesen Studien könnte die hohe Dosis des verwendeten Lokalanästhetikums jeden Unterschied in der Wirksamkeit von Bupivacain und Ropivicain überdeckt haben.

Zukünftige Studien sind eindeutig erforderlich, um die analgetische Dauer von US-ISB in niedrigen Volumina besser zu definieren und die Auswirkungen verschiedener Lokalanästhetika, verschiedener Konzentrationen und Zusatzstoffe auf die Dauer und Qualität der Blockade bei diesen niedrigen Volumina zu bestimmen.

Spezifisches Ziel

Es sollte die analgetische Dauer von 0,5 % Ropivacain versus 0,5 % Bupivacain mit 1:200.000 Epinephrin versus 1 % Ropivacain für US-ISB mit geringem Volumen untersucht werden.

Protokoll:

Patienten, die für eine arthroskopische Schulteroperation vorgesehen sind, werden von wissenschaftlichen Mitarbeitern in der präoperativen Anästhesiesprechstunde zur Teilnahme angesprochen. Patienten, die ihre Einwilligung nach Aufklärung erteilen, werden unter Verwendung einer computergenerierten Zufallszahlentabelle einer von drei Gruppen zugeordnet, und die Gruppenzuordnung wird mit fortlaufend nummerierten, versiegelten, undurchsichtigen Umschlägen verblindet.

Am Tag der Operation werden die Patienten mit oralem Paracetamol 1000 mg (650 mg bei < 60 kg) und oralem Celecoxib 400 mg (200 mg bei < 60 kg) vorbehandelt. Sobald der intravenöse Zugang gesichert ist und Standardmonitore angelegt sind (Elektrokardiogramm, nicht-invasive Blutdruckmanschette, kontinuierliche Sauerstoffsättigung), erhalten die Patienten eine Sedierung mit intravenösem Midazolam (1–2 mg). Die laterale Seite des Halses einschließlich der supraklavikulären Fossa ipsilateral zur Operationsstelle wird mit einer Isopropylalkohol/Chlorhexidingluconat-Lösung gereinigt. Die US-geführte ISB wird unter sterilen Bedingungen von einem angestellten Regionalanästhesisten oder Regionalanästhesiekollegen durchgeführt. Die ISB wird mit einer 13–6 MHz 38 mm linearen US-Sonde mit geeigneter steriler Barriere (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) auf der oberen Stammebene über einen posterioren Zugang mit einem 22-Gauge-isolierten 50 durchgeführt -mm regionale Blocknadel (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Nachdem eine zufriedenstellende Position der Nadelspitze erreicht und sichtbar gemacht wurde, wird das Injektat langsam verabreicht.

Das Lokalanästhesie-Injektat wird in einer verblindeten Spritze von geschulten Anästhesieassistenten hergestellt, die die Gruppeneinteilung kennen, aber nicht weiter an Studienverfahren oder -bewertungen teilnehmen. Diese Person bereitet das Injektat in einer 5-ml-Spritze vor.

Alle anderen Mitarbeiter – Patienten, Anästhesisten, die die ISB durchführen oder den Patienten im Operationssaal betreuen, Chirurgen, wissenschaftliche Mitarbeiter, die Ergebnismessungen durchführen, und Statistiker – bleiben verblindet.

Die Blockade wird in 20-Minuten-Intervallen bewertet, wobei der Verlust des Nadelstichgefühls am C5/C6-Dermatom und die Stärke der Schulterabduktion verwendet werden. Patienten werden ausgeschlossen, wenn es nach 20 Minuten keine Hinweise auf eine sensorische oder motorische Blockade gibt.

Die Patienten werden einer Vollnarkose mit einer standardisierten Einleitungstechnik unter Verwendung von Fentanyl 1 mcg/kg und Propofol 1-3 mg/kg unterzogen. Die endotracheale Intubation wird bei Bedarf mit Rocuronium 0,6 mg/kg erleichtert oder bei spontan atmenden Patienten kann eine Larynxmaske angelegt werden. Die Anästhesie wird unter Verwendung des Inhalationsanästhetikums Sevofluran (Abbott Corp) mit einer endtidalen Konzentration von 1,4–2 % aufrechterhalten. Die Muskelentspannung wird bei Bedarf mit einer Kombination aus Neostigmin (0,04 mg/kg) und Glycopyrrolat (0,007 mg/kg) rückgängig gemacht. Zusätzliche intraoperative Opioide gegen Schmerzen (Systolischer Blutdruck oder Anstieg der Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert von mehr als 10 % durch den chirurgischen Stimulus) werden nach Ermessen des behandelnden Anästhesisten verabreicht (intravenöses Hydromorphon [0,2 mg pro Bolus] oder Fentanyl [25 ug pro Bolus). ]) intravenös . Eine antiemetische Standardprophylaxe mit dem Serotoninantagonisten Ondansetron wird gegeben.

Bei der Ankunft im Aufwachraum werden Schmerzen (Verbal Response Score ≥4 oder Patientenwunsch nach Analgesie) mit Hydromorphon in 0,2-0,4 mg behandelt erhöht sich bei Bedarf alle 5 Minuten. Sobald die orale Einnahme begonnen hat, erhalten die Patienten nach Bedarf eines von zwei oralen analgetischen Präparaten: Tylenol #3® (Acetaminophen 325 mg/Codein 30 mg/Koffein 15 mg pro Tablette) oder Oxycocet (Acetaminophen 325 mg/Oxycodon-HCl 5 mg pro Tablette). Tablette) bei Unverträglichkeit gegenüber Codein. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhalten die Patienten bei Bedarf ein Rezept für Tylenol #3® oder Oxycocet, wenn sie Codein nicht vertragen. Nach der Entlassung führen die Patienten ein Heimtagebuch und senden es mit einem frankierten Rückumschlag an das Studienteam zurück. Die Patienten werden gebeten, den Zeitpunkt aufzuzeichnen, zu dem sie zum ersten Mal Schmerzen an der Operationsstelle verspüren, den Zeitpunkt, zu dem sie zum ersten Mal verschriebene Opioid-Analgetika gegen Schmerzen an der Operationsstelle einnehmen und die normale (oder dem Ausgangswert entsprechende) Kraft in Bizeps und Hand wiedererlangen. An den postoperativen Tagen (POD) 1, 2 um 12:00 Uhr werden die Patienten aufgefordert, den Konsum oraler Analgetika in Intervallen, das Vorhandensein von Übelkeit oder Erbrechen, das Vorhandensein von Schwäche im Operationsarm und das Vorhandensein von Parästhesien (Taubheitsgefühl oder Kribbeln) im Operationsarm zu dokumentieren. Die von jedem Patienten eingenommenen Dosen von oralem Codein oder Oxycodon werden in äquianalgetische Dosen von Umwandlungsverhältnissen umgerechnet, die gemäß der allgemeinen Monographie für Opioide im Compendium of Pharmaceuticals and Specialties der Canadian Pharmacists' Association (36. Ausgabe, 2001) wie folgt verwendet werden : orales Oxycodon: orales Morphinsulfat = 1:2 und orales Codein: orales Morphinsulfat = 6,6:1.

Berechnung der Stichprobengröße

Basierend auf der klinischen Erfahrung des Prüfarztes mit niedrig dosiertem US-ISB (Ropivacain 0,5 % 5 ml) sowie zuvor veröffentlichten Arbeiten erwarten die Prüfärzte eine analgetische Dauer von 12 Stunden mit einer Standardabweichung von 4 Stunden. Die Berechnung der Stichprobengröße basiert darauf, dass zwischen den drei Gruppen ein Unterschied von 30 % (3,6 Stunden) in der Dauer der Analgesie festgestellt werden konnte.

Es wird geschätzt, dass 57 Patienten (19 pro Gruppe) erforderlich sind, um mit einem F-Test mit einem Signifikanzniveau von 0,05 eine Trennschärfe von 80 % zu erreichen, um Unterschiede zwischen den Mittelwerten gegenüber der Alternative gleicher Mittelwerte zu erkennen. Die Größe der Variation der Mittelwerte wird durch ihre Standardabweichung dargestellt, die 1,70 beträgt. Die gemeinsame Standardabweichung innerhalb einer Gruppe wird mit 4,00 angenommen. Um unvollständige Daten oder fehlende Nachsorge zu berücksichtigen, ist geplant, insgesamt 60 Patienten zu rekrutieren.

Datensammlung

Die Daten werden auf einem angepassten Fallberichtsformular gesammelt, das alle relevanten demografischen und intraoperativen Daten sowie alle angestrebten Ergebnisse enthält. Den Patienten wird ein zu Hause auszufüllendes Tagebuch zur Verfügung gestellt, das alle angestrebten Ergebnisse erfasst, die nicht im Krankenhaus erzielt werden.

statistische Analyse

Demografische Daten werden zusammengefasst und ausgedrückt, indem geeignete Maße für die zentrale Tendenz und Streuung für kontinuierliche Daten und die Häufigkeit für kategoriale Daten verwendet werden. Das primäre Ergebnis, die Zeit bis zum ersten Schmerzempfinden an der Operationsstelle, wird als Mittelwert (SD) oder Median (IQR) zusammengefasst, nachdem die Daten mit dem Kolmogrov-Smirnoff-Test auf Normalität getestet wurden. Dadurch wird auch bestimmt, ob Gruppen mit dem t-Test (für normalverteilte Daten) oder Kaplan-Meier-Überlebenskurven (für schiefe Daten) verglichen werden. Sekundäre Ergebnisse, die zeitbasiert sind, werden ebenfalls auf die oben beschriebene Weise bewertet (Zeit bis zur ersten Analgetikaanforderung, Dauer der motorischen Blockade). Kontinuierliche sekundäre Ergebnisse (Opioidkonsum, VRS, Raumluft-SpO2) werden mit ANOVA mit wiederholten Messungen oder dem Mann-Whitney-U-Test für nicht-parametrische Daten bewertet. Kategoriale Ergebnisse werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat- oder Fisher-Test verglichen.