Analgetisk varighed af langtidsvirkende lokalbedøvelse til lavvolumen ultralyds-guidet interscalene brachial plexus blok

Hypotese:

0,5 % bupivacain med 1:200.000 epinephrin og 1 % ropivicain giver længerevarende analgesi end 0,5 % ropivicain efter en lavdosis ultralydsstyret interscalen brachial plexus blok (US-ISB)

Baggrund og begrundelse:

Alvorlige smerter efter en skulderoperation er almindelige og er fortsat en stor udfordring. Den interscalene tilgang til plexus brachialis er særligt velegnet til operationer på skulderen eller overarmen til at give kirurgisk anæstesi samt langvarig effektiv postoperativ analgesi.

På trods af fordelene kan interscalene-tilgangen udgøre risici og komplikationer. Almindelige komplikationer af interscalene nerveblokade omfatter phrenic nerveblokade, Horners syndrom, tilbagevendende larynxnerveblokade og vaskulaturpunktur. Sjældne, men potentielt ødelæggende komplikationer omfatter halspulsårepunktur og intervertebral arterieinjektion, pneumothorax, subdural injektion, intervertebral foramina-injektion, der resulterer i spinal eller epidural anæstesi, nerveskade og lokalbedøvelsestoksicitet.

Brugen af ​​ultralyd (US) i regional anæstesi har muliggjort let visualisering af nerven, nålen og spredningen af ​​bedøvelsesmidlet, hvilket letter en passende injektion i den perineurale region. USA-guidede blokeringer er blevet forbundet med høje succesrater, reducerede latenser og reducerede LA-doser. En række nyere undersøgelser har bekræftet, at brugen af ​​ultralyd (US) også giver mulighed for en betydelig reduktion i lokalbedøvelsesvolumenet for en effektiv interscalene nerveblok. Denne reduktion i volumen af ​​lokalbedøvelse betyder ikke kun reduceret risiko for lokalbedøvelsestoksicitet, men også en væsentlig reduktion i forekomsten af ​​phrenic nervelammelse.

Baseret på den tilgængelige forskning til dato ser det ud til, at en effektiv interskalenblokering kan udføres med et lille volumen på 5 ml lokalbedøvelse, mens forekomsten af ​​frenisk nerveparese og lokalbedøvelsestoksicitet minimeres. Baseret på de begrænsede data, der er tilgængelige indtil videre, ser den smertestillende varighed af blokeringen ikke ud til at være kompromitteret med lavvolumenteknikkerne. Kritikerne af US-ISB med lavt volumen fortsætter dog med den overbevisning, at teknikker med lavt volumen, med deres reducerede lokalbedøvelsesdosis, i sagens natur producerer en kortere varighedsblok af mindre kvalitet sammenlignet med højere volumen. Til dato er der ingen undersøgelser, der sammenligner den smertestillende varighed af tilgængelige og almindeligt anvendte langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler i forbindelse med lavvolumen ISB-teknik.

Bupivacain og ropivicain er de foretrukne langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler, da de giver langvarig analgesi i den postoperative periode. På grund af dets reducerede lipofilicitet anses ropivacain dog generelt for at være mindre potent end bupivacain med en kortere virkningsvarighed. Størrelsen af ​​denne styrkeforskel er dog ikke klart kvantificeret og adskiller sig med forskellige teknikker. I nogle undersøgelser er styrkeforskellen op til 50%, mens forskellen i andre undersøgelser er ubetydelig. Dette kan skyldes, at denne styrkeforskel er dosisafhængigt fænomen. Ropivacain har samme styrke som bupivacain ved højere doser (f.eks. doser, der kræves til perifere nerveblokeringer til kirurgisk anæstesi), ropivacain er mindre potent end bupivacain ved lavere doser, såsom dem, der anvendes til epidural eller intrathekal analgesi.

Det er klart, at for lavt volumen US-ISB bliver ropivicains potentielt forbedrede sikkerhedsprofil klinisk ubetydelig, og den dosisafhængige reducerede styrke kan spille en vigtig rolle i at reducere varigheden af ​​analgesi. Tidligere undersøgelser, der ser på ydeevnen af ​​ropivicain og bupivicain for perifere nerveblokke i øvre ekstremiteter, er kun blevet udført i højvolumenindstillinger. I disse undersøgelser kan den høje dosis af anvendt lokalbedøvelse have maskeret enhver forskel i styrke af bupivacain og ropivicain.

Det er klart, at fremtidige undersøgelser er nødvendige for bedre at definere den analgetiske varighed af lave volumener US-ISB og bestemme virkningerne af forskellige lokalbedøvelsesmidler, forskellige koncentrationer og tillæg på varigheden og kvaliteten af ​​blokeringen ved disse lave volumener.

Specifikt mål

For at undersøge den smertestillende varighed af 0,5 % ropivacain versus 0,5 % bupivacain med 1:200.000 epinephrin versus 1 % ropivacain for lavvolumen US-ISB.

Protokol:

Patienter, der er planlagt til artroskopisk skulderkirurgi, vil blive kontaktet for deltagelse af forskningsassistenter i den præoperative anæstesiklinik. Patienter, der giver informeret samtykke, vil blive allokeret til en af ​​tre grupper ved hjælp af en computergenereret tabel med tilfældige tal, og blinding af gruppetildeling vil blive opretholdt med sekventielt nummererede, forseglede, uigennemsigtige kuverter.

På operationsdagen vil patienterne blive præmedicineret med oral acetaminophen 1000 mg (650 mg hvis < 60 kg) og oral celecoxib 400 mg (200 mg hvis < 60 kg). Når intravenøs adgang er sikker, og standardmonitorer er påført (elektrokardiogram, ikke-invasiv blodtryksmanchet, kontinuerlig iltmætning), vil patienterne modtage sedation med intravenøs midazolam (1-2 mg). Det laterale aspekt af halsen inklusive den supraclavikulære fossa ipsilateralt til operationsstedet vil blive renset med en isopropylalkohol/chlorhexidin gluconatopløsning. Den USA-guidede ISB vil blive udført under sterile forhold af en ansat regional anæstesiolog eller regional anæstesistipendiat. ISB'en udføres ved hjælp af en 13-6 MHz 38 mm lineær US-probe med passende steril barriere (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) på det øvre trunkniveau via posterior tilgang med en 22-gauge isoleret 50 -mm regional bloknål (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Efter tilfredsstillende position af nålespidsen er opnået og visualiseret, vil injektatet blive administreret langsomt.

Lokalbedøvelsesinjektatet vil blive klargjort i en blændet sprøjte af uddannede anæstesiassistenter, der er opmærksomme på gruppetildeling, men som ikke vil deltage yderligere i undersøgelsesprocedurer eller vurderinger. Denne person vil forberede injektatet i en 5 ml sprøjte.

Alt andet personale - patienter, anæstesilæger, der udfører ISB eller plejer patienten på operationsstuen, kirurger, forskningsassistenter, der udfører resultatmålinger, og statistikere - vil forblive blindet.

Blokken vil blive vurderet med 20 minutters intervaller ved at bruge tab af nålestiksfølelse til C5/C6 dermatom og styrke af skulderabduktion. Patienter vil blive udelukket, hvis der ikke er tegn på både sensorisk og motorisk blokering efter 20 minutter.

Patienterne vil gennemgå generel anæstesi med en standardiseret induktionsteknik, der anvender fentanyl 1mcg/kg og propofol 1-3mg/kg. Endotracheal intubation vil blive faciliteret med rocuronium 0,6 mg/kg, hvis det er nødvendigt, eller der kan placeres en larynxmaske for patienter med spontan vejrtrækning. Anæstesien vil blive opretholdt ved hjælp af inhalationsbedøvelsesmidlet sevofluran (Abbott Corp) med en endetidalkoncentration på 1,4 - 2%. Muskelafslapning vil blive vendt med en kombination af neostigmin (0,04 mg/kg) og glycopyrrolat (0,007 mg/kg) efter behov. Supplerende intraoperative opioider mod smerter (systolisk blodtryk eller hjertefrekvensstigning fra baseline på mere end 10 % fra kirurgisk stimulus) vil blive givet efter den behandlende anæstesiologs skøn (intravenøs hydromorfon [0,2 mg pr. bolus] eller fentanyl [25 ug pr. bolus) ]) intravenøs . Standard antiemetisk profylakse med serotoninantagonisten ondansetron vil blive givet.

Ved ankomst til opvågningsrummet vil smerte (Verbal Response Score ≥4 eller patientens anmodning om analgesi) blive behandlet med hydromorfon i 0,2-0,4 mg øges hvert 5. minut efter behov. Når oral indtagelse er påbegyndt, vil patienterne modtage et af to orale smertestillende præparater efter behov: Tylenol #3® (acetaminophen 325 mg/codein 30 mg/koffein 15 mg pr. tablet) eller oxycocet (acetaminophen 325 mg/oxycodon HCl 5 mg pr. tablet), hvis den er intolerant over for kodein. Ved udskrivelse fra hospitalet vil patienter modtage en recept på Tylenol #3® efter behov, eller oxycocet, hvis de er intolerante over for kodein. Efter udskrivelsen vil patienterne udfylde en hjemmedagbog og vende tilbage til undersøgelsesholdet ved hjælp af en frankeret, returadresseret kuvert. Patienterne vil blive bedt om at registrere det tidspunkt, hvor de første gang oplever smerter på operationsstedet, det tidspunkt, hvor de første gang indtager ordinerede opioidanalgetika mod smerter på operationsstedet og genvinde normal (eller tilsvarende baseline) styrke i deres biceps og hånd. På postoperative dage (POD) 1, 2 kl. 12.00 vil patienter blive bedt om at dokumentere interval oralt smertestillende forbrug, tilstedeværelse af kvalme eller opkastning, tilstedeværelse af svaghed i den operative arm og tilstedeværelse af paræstesi (følelsesløshed eller prikken) i den operative arm. Doserne af oral codein eller oxycodon, der indtages af hver patient, vil blive konverteret til equianalgetiske doser af konverteringsforhold, vil blive anvendt i henhold til den generelle monografi for opioider i Canadian Pharmacists' Association Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (36. udgave, 2001) som følger : oral oxycodon: oral morfinsulfat = 1:2, og oral kodein: oral morfinsulfat = 6,6:1.

Beregning af prøvestørrelse

Baseret på investigatorens kliniske erfaring med lavdosis US-ISB (Ropivacaine 0,5% 5ml) samt tidligere publiceret arbejde, forventer efterforskerne analgetisk varighed på 12 timer med en standardafvigelse på 4 timer. Prøvestørrelsesberegningen er baseret på at kunne påvise en forskel på 30 % (3,6 timer) i varigheden af ​​analgesi mellem de tre grupper.

Det anslås, at der kræves 57 patienter (19 pr. gruppe) for at opnå 80 % kraft til at detektere forskelle mellem midlerne versus alternativet med lige midler ved at bruge en F-test med et signifikansniveau på 0,05. Størrelsen af ​​variationen i middelværdierne er repræsenteret ved deres standardafvigelse, som er 1,70. Den almindelige standardafvigelse inden for en gruppe antages at være 4,00. For at tage højde for ufuldstændige data eller tab til opfølgning er planen at rekruttere 60 patienter i alt.

Dataindsamling

Data vil blive indsamlet på en skræddersyet case-rapportformular, der inkluderer alle relevante demografiske og intraoperative data samt hvert efterspurgt resultat. Patienterne vil blive forsynet med en hjemmedagbog, der skal udfylde, som vil opfange alle de ønskede resultater, som ikke opnås på hospitalet.

Statistisk analyse

Demografiske data vil blive opsummeret og udtrykt ved hjælp af passende mål for central tendens og spredning for kontinuerlige data og hyppighed for kategoriske data. Det primære resultat, tid til første smertefornemmelse på operationsstedet, vil blive opsummeret som middelværdi (SD) eller median (IQR) efter test af dataene for normalitet med Kolmogrov Smirnoff-testen. Dette vil også afgøre, om grupper vil blive sammenlignet med t-testen (for normalfordelte data) eller Kaplan Meier Survival Curves (for skæve data). Sekundære resultater, der er tidsbaserede, vil også blive vurderet på ovenstående måde (tid til første analgetisk anmodning, varighed af motorisk blokering). Kontinuerlige sekundære resultater (opioidforbrug, VRS, rumluft SpO2) vil blive vurderet med gentagne målinger ANOVA eller Mann Whitney U-testen for ikke-parametriske data. Kategoriske resultater vil blive sammenlignet med Chi-firkanten eller Fishers eksakte test efter behov.