Analgetické trvání dlouhodobě působících lokálních anestetik pro nízkoobjemový ultrazvukem naváděný interscalene brachial plexus blok

Hypotéza:

0,5 % bupivakain s 1 : 200 000 adrenalinem a 1 % ropivicain poskytuje analgezii s delším trváním než 0,5 % ropivikain po nízké dávce ultrazvukem řízené interskalenické blokády brachiálního plexu (US-ISB)

Pozadí a zdůvodnění:

Silná bolest po operaci ramene je běžná a zůstává velkým problémem. Interskalenový přístup k brachiálnímu plexu je zvláště vhodný pro operace na rameni nebo nadloktí za účelem poskytnutí chirurgické anestezie a také prodloužené účinné pooperační analgezie.

Navzdory výhodám může interscalenový přístup představovat rizika a komplikace. Mezi běžné komplikace blokády interskalenického nervu patří blokáda bráničního nervu, Hornerův syndrom, blokáda rekurentního laryngeálního nervu a punkce vaskulatury. Vzácné, ale potenciálně devastující komplikace zahrnují punkci krční tepny a injekci do intervertebrální tepny, pneumotorax, subdurální injekci, injekci do intervertebrálního otvoru vedoucí k spinální nebo epidurální anestezii, poranění nervů a toxicitu lokálních anestetik.

Použití ultrazvuku (US) v regionální anestezii umožnilo snadnou vizualizaci nervu, jehly a rozptýlení anestetika, což usnadňuje adekvátní injekci do perineurální oblasti. Blokády naváděné podle US byly spojeny s vysokou úspěšností, sníženou latencí a sníženými dávkami LA. Řada nedávných studií potvrdila, že použití ultrazvuku (US) také umožňuje významné snížení objemu lokálního anestetika pro účinnou interskalenovou nervovou blokádu. Toto snížení objemu lokálního anestetika se promítá nejen do snížení rizika toxicity lokálního anestetika, ale také do podstatného snížení výskytu paralýzy bráničního nervu.

Na základě dosavadních dostupných výzkumů se ukazuje, že účinnou interskalenovou blokádu lze provést malým objemem 5 ml lokálního anestetika při minimalizaci výskytu obrny bráničního nervu a toxicity lokálního anestetika. Na základě dosud dostupných omezených údajů se nezdá, že by analgetická doba trvání bloku byla kompromitována technikami s nízkým objemem. Kritici nízkého objemu US-ISB však přetrvávají v přesvědčení, že nízkoobjemové techniky se sníženou dávkou lokálního anestetika přirozeně produkují kratší trvání bloku nižší kvality ve srovnání s vyšším objemem. Dosud neexistují žádné studie, které by porovnávaly trvání analgetik u dostupných a běžně používaných dlouhodobě působících lokálních anestetik při použití nízkoobjemové ISB techniky.

Bupivakain a ropivikain jsou preferovaná dlouhodobě působící lokální anestetika, protože poskytují prodlouženou analgezii v pooperačním období. Nicméně ropivakain je vzhledem ke své snížené lipofilitě obecně považován za méně účinný než bupivakain s kratší dobou účinku. Velikost tohoto rozdílu v účinnosti však není jasně kvantifikována a liší se různými technikami. V některých studiích je rozdíl v účinnosti až 50 %, zatímco v jiných studiích je rozdíl zanedbatelný. To může být způsobeno skutečností, že tento rozdíl v účinnosti je jevem závislým na dávce. Ropivakain má podobnou účinnost jako bupivakain ve vyšších dávkách (např. dávky potřebné pro blokády periferních nervů pro chirurgickou anestezii), ropivakain je méně účinný než bupivakain v nižších dávkách, jako jsou dávky používané pro epidurální nebo intratekální analgezii.

Je zřejmé, že u malého objemu US-ISB se potenciálně zlepšený bezpečnostní profil ropivikainu stává klinicky nevýznamným a na dávce závislá snížená účinnost může hrát důležitou roli ve zkrácení doby trvání analgezie. Předchozí studie zaměřené na účinnost ropivikainu a bupivikainu na blokády periferních nervů horních končetin byly provedeny pouze při vysokém objemu. V těchto studiích mohla vysoká dávka použitého lokálního anestetika maskovat jakýkoli rozdíl v účinnosti bupivakainu a ropivikainu.

Je zřejmé, že jsou zapotřebí budoucí studie, které by lépe definovaly trvání analgetického účinku při malých objemech US-ISB a určily účinky různých lokálních anestetik, různých koncentrací a doplňků na trvání a kvalitu bloku při těchto malých objemech.

Specifický cíl

Prozkoumat trvání analgetika 0,5% ropivakainu versus 0,5% bupivakainu s 1:200 000 adrenalinu versus 1% ropivakainu pro malý objem US-ISB.

Protokol:

Pacienty plánované na artroskopickou operaci ramene budou oslovovat k účasti výzkumní asistenti na předoperační anesteziologické klinice. Pacienti poskytující informovaný souhlas budou rozděleni do jedné ze tří skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel a zaslepení rozdělení skupin bude udržováno postupně číslovanými, zapečetěnými, neprůhlednými obálkami.

V den operace budou pacienti premedikováni perorálním acetaminofenem 1000 mg (650 mg, pokud < 60 kg), a perorálním celekoxibem 400 mg (200 mg, pokud < 60 kg). Jakmile je zabezpečený intravenózní přístup a jsou aplikovány standardní monitory (elektrokardiogram, neinvazivní manžeta na měření krevního tlaku, kontinuální saturace kyslíkem), pacienti dostanou sedaci intravenózním midazolamem (1-2 mg). Laterální část krku včetně supraklavikulární jamky ipsilaterálně k chirurgickému místu bude vyčištěna roztokem isopropylalkohol/chlorhexidin glukonát. ISB pod vedením USA provede za sterilních podmínek personální regionální anesteziolog nebo regionální anesteziolog. ISB bude provedeno pomocí 13-6 MHz 38mm lineární US sondy s vhodnou sterilní bariérou (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) na úrovni horního trupu pomocí zadního přístupu s 22-gauge izolovaným 50 -mm regionální bloková jehla (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Po dosažení uspokojivé polohy hrotu jehly a její vizualizaci bude injekce podávána pomalu.

Injekce lokálního anestetika budou připravovány v zaslepené injekční stříkačce vyškolenými anesteziologickými asistenty, kteří jsou si vědomi rozdělení do skupin, ale nebudou se dále účastnit studijních postupů nebo hodnocení. Tato osoba připraví injekce v 5ml injekční stříkačce.

Veškerý ostatní personál – pacienti, anesteziologové provádějící ISB nebo pečující o pacienta na operačním sále, chirurgové, výzkumní asistenti provádějící měření výsledků a statistici – zůstanou zaslepeni.

Blokáda bude hodnocena ve 20minutových intervalech pomocí ztráty pocitu píchnutí špendlíkem na dermatom C5/C6 a síly abdukce ramene. Pacienti budou vyřazeni, pokud po 20 minutách není žádný důkaz jak senzorického, tak motorického bloku.

Pacienti podstoupí celkovou anestezii standardizovanou indukční technikou s použitím fentanylu 1 mcg/kg a propofolu 1-3 mg/kg. Endotracheální intubace bude v případě potřeby usnadněna rokuroniem 0,6 mg/kg nebo může být u spontánně dýchajících pacientů umístěna laryngeální maska. Anestezie bude udržována pomocí inhalačního anestetika sevofluranu (Abbott Corp) s koncovou koncentrací 1,4 – 2 %. Svalová relaxace bude v případě potřeby zvrácena použitím kombinace neostigminu (0,04 mg/kg) a glykopyrolátu (0,007 mg/kg). Doplňkové intraoperační opioidy proti bolesti (systolický krevní tlak nebo zvýšení srdeční frekvence oproti výchozí hodnotě o více než 10 % z chirurgického podnětu) budou podávány podle uvážení ošetřujícího anesteziologa (intravenózní hydromorfon [0,2 mg na bolus] nebo fentanyl [25 ug na bolus ]) intravenózní . Bude poskytnuta standardní antiemetická profylaxe antagonistou serotoninu ondansetronem.

Po příjezdu do zotavovacího sálu bude bolest (verbální skóre odezvy ≥4 nebo požadavek pacienta na analgezii) léčena hydromorfonem v dávce 0,2-0,4 mg přírůstky každých 5 minut podle potřeby. Jakmile je zahájen perorální příjem, pacienti dostanou podle potřeby jeden ze dvou perorálních analgetických přípravků: Tylenol #3® (acetaminofen 325 mg/kofein 30 mg/kofein 15 mg v jedné tabletě) nebo oxycocet (acetaminofen 325 mg/oxykodon HCl 5 mg na tableta) při nesnášenlivosti kodeinu. Po propuštění z nemocnice dostanou pacienti podle potřeby předpis na Tylenol #3® nebo oxycocet, pokud netolerují kodein. Po propuštění pacienti vyplní domácí deník a vrátí se studijnímu týmu pomocí orazítkované obálky se zpáteční adresou. Pacienti budou požádáni, aby zaznamenali čas, kdy poprvé pociťují bolest v místě chirurgického zákroku, čas, kdy poprvé požili předepsaná opioidní analgetika na bolest v místě chirurgického zákroku a obnovili normální (nebo ekvivalentní výchozí) sílu v bicepsu a ruce. V pooperační dny (POD) 1, 2 ve 12:00 budou pacienti požádáni, aby zdokumentovali intervalovou perorální konzumaci analgetik, přítomnost nauzey nebo zvracení, přítomnost slabosti v operačním rameni a přítomnost parestézie (necitlivost nebo brnění) v operačním rameni. Dávky orálního kodeinu nebo oxykodonu spotřebované každým pacientem budou převedeny na ekvianalgetické dávky převodních poměrů budou použity podle obecné monografie pro opioidy v Kanadské lékárnické asociaci Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (36. vydání, 2001) následovně : orální oxykodon: orální morfin sulfát = 1:2 a orální kodein: orální morfin sulfát = 6,6:1.

Výpočet velikosti vzorku

Na základě klinické zkušenosti zkoušejícího s nízkou dávkou US-ISB (Ropivakain 0,5 % 5 ml), jakož i dříve publikované práce, vyšetřovatelé očekávají trvání analgetika 12 hodin se standardní odchylkou 4 hodiny. Výpočet velikosti vzorku je založen na schopnosti detekovat rozdíl 30 % (3,6 hodiny) v trvání analgezie mezi třemi skupinami.

Odhaduje se, že je zapotřebí 57 pacientů (19 na skupinu), aby bylo dosaženo 80% síly k detekci rozdílů mezi průměry oproti alternativě stejných průměrů pomocí F testu s hladinou významnosti 0,05. Velikost variace průměrů je reprezentována jejich směrodatnou odchylkou, která je 1,70. Předpokládá se, že společná standardní odchylka v rámci skupiny je 4,00. Aby se zohlednily neúplné údaje nebo ztráta sledování, je v plánu přijmout celkem 60 pacientů.

Sběr dat

Údaje budou shromažďovány na přizpůsobeném formuláři kazuistiky, který obsahuje všechny relevantní demografické a intraoperační údaje a také každý požadovaný výsledek. Pacientům bude poskytnut domácí deník k vyplnění, který bude zachycovat všechny hledané výsledky, které nebyly získány v nemocnici.

Statistická analýza

Demografické údaje budou shrnuty a vyjádřeny pomocí vhodných měřítek centrální tendence a rozptylu pro spojitá data a frekvence pro kategorická data. Primární výsledek, čas do prvního pocitu bolesti v místě chirurgického zákroku, bude shrnut jako průměr (SD) nebo medián (IQR) po testování normality dat pomocí Kolmogrova Smirnoffova testu. To také určí, zda budou skupiny porovnávány s t-testem (pro normálně rozložená data) nebo Kaplan Meierovými křivkami přežití (pro zkreslená data). Sekundární výsledky, které jsou založeny na čase, budou také hodnoceny výše uvedeným způsobem (doba do první žádosti o analgetiku, trvání motorického bloku). Průběžné sekundární výsledky (spotřeba opioidů, VRS, vzduch v místnosti SpO2) budou hodnoceny pomocí ANOVA s opakovanými měřeními nebo Mann Whitney U-testem pro neparametrická data. Kategorické výsledky budou podle potřeby porovnány s Chi kvadrátem nebo Fisherovým exaktním testem.