Pitkävaikutteisten paikallispuudutusaineiden analgeettinen kesto pienivolyymiisille ultraääniohjatuille interscalene-brachial pleksusblokille

Hypoteesi:

0,5 % bupivakaiinia 1:200 000 adrenaliinia ja 1 % ropivikaiinia sisältävällä annoksella antavat pidempään analgesiaa kuin 0,5 % ropivicaiinia pieniannoksisen ultraääniohjatun interscalene brachial plexus block (US-ISB) jälkeen.

Tausta ja perustelut:

Vakava kipu olkapääleikkauksen jälkeen on yleistä ja on edelleen suuri haaste. Interscalene-lähestymistapa olkapääpunokseen soveltuu erityisen hyvin olkapään tai olkavarren leikkauksiin kirurgisen anestesian sekä pitkittyneen tehokkaan postoperatiivisen analgesian aikaansaamiseksi.

Eduista huolimatta interscalene-lähestymistapa voi sisältää riskejä ja komplikaatioita. Interscalene-hermoblokauksen yleisiä komplikaatioita ovat freninen hermon salpaus, Hornerin oireyhtymä, toistuva kurkunpään hermotukos ja verisuonten puhkeaminen. Harvinaisia, mutta mahdollisesti tuhoisia komplikaatioita ovat kaulavaltimopunktio ja nikamavaltimon injektio, ilmarinta, subduraalinen injektio, selkärangan tai epiduraalianestesiaan johtava injektio nikamien väliin, hermovaurioita ja paikallispuudutteen toksisuutta on raportoitu.

Ultraäänen (US) käyttö aluepuudutuksessa on mahdollistanut hermon, neulan ja anestesia-aineen leviämisen helpon visualisoinnin, mikä helpottaa riittävää injektiota perineuraaliselle alueelle. USA:n ohjaamat estot on yhdistetty korkeisiin onnistumisprosentteihin, pienempään latenssiin ja pienempiin LA-annoksiin. Useat viimeaikaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että ultraäänen (US) käyttö mahdollistaa myös paikallispuudutuksen määrän merkittävän pienentämisen tehokkaan interscalene-hermoblokauksen aikaansaamiseksi. Tämä paikallispuudutteen tilavuuden pieneneminen ei ainoastaan ​​merkitse paikallispuudutuksen toksisuuden vähentynyttä riskiä, ​​vaan myös phrenic hermo halvauksen esiintyvyyden huomattavaa vähenemistä.

Tähän mennessä saatavilla olevan tutkimuksen perusteella näyttää siltä, ​​että tehokas interskaleenisalpaus voidaan suorittaa pienellä 5 ml:n paikallispuudutteen tilavuudella samalla kun minimoidaan frenisen hermovaurion ja paikallispuudutuksen toksisuuden esiintyvyys. Tähän mennessä saatavilla olevien rajoitettujen tietojen perusteella salkun analgeettinen kesto ei näytä vaarantuvan pienitilavuustekniikoilla. Pienimääräisen US-ISB:n kriitikot uskovat kuitenkin edelleen, että pienen volyymin tekniikat, joilla on pienempi paikallispuudutusannos, tuottavat luonnostaan ​​lyhyemmän keston ja huonomman laadun verrattuna suurempiin volyymiin. Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, joissa verrattaisiin saatavilla olevien ja yleisesti käytettyjen pitkävaikutteisten paikallispuudutusaineiden analgeettista kestoa pienen volyymin ISB-tekniikan yhteydessä.

Bupivakaiini ja ropivikaiini ovat suositeltavia pitkävaikutteisia paikallispuudutusaineita, koska ne antavat pitkäaikaisen kivunlievityksen leikkauksen jälkeisenä aikana. Vähentyneen lipofiilisyyden vuoksi ropivakaiinia pidetään kuitenkin yleensä vähemmän tehokkaana kuin bupivakaiinia, jonka vaikutusaika on lyhyempi. Tämän tehoeron suuruus ei kuitenkaan ole selkeästi kvantifioitu, ja se vaihtelee eri tekniikoiden mukaan. Joissakin tutkimuksissa tehoero on jopa 50 %, kun taas toisissa tutkimuksissa ero on mitätön. Tämä voi johtua siitä, että tämä tehoero on annoksesta riippuvainen ilmiö. Ropivakaiinilla on samanlainen voimakkuus kuin bupivakaiinilla suurempina annoksina (esim. annokset, joita tarvitaan perifeerisiin hermosalpauksiin kirurgista anestesiaa varten), ropivakaiini on vähemmän tehokas kuin bupivakaiini pienempinä annoksina, kuten epiduraaliseen tai intratekaaliseen kivunlievitykseen käytetyt annokset.

On selvää, että pienimääräisen US-ISB:n tapauksessa ropivicaiinin mahdollisesti parantunut turvallisuusprofiili tulee kliinisesti merkityksettömäksi, ja annoksesta riippuvaisella tehon alentuneella voi olla tärkeä rooli analgesian keston lyhentämisessä. Aiemmat tutkimukset, joissa on tarkasteltu ropivicaiinin ja bupivikaiinin tehokkuutta yläraajojen ääreishermoblokkoihin, on tehty vain suuren volyymin asetuksissa. Näissä tutkimuksissa käytetty paikallispuudutusaineen suuri annos on saattanut peittää erot bupivakaiinin ja ropivikaiinin tehokkuudessa.

On selvää, että tulevia tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää paremmin pienten määrien US-ISB:n analgeettinen kesto ja erilaisten paikallispuudutusaineiden, erilaisten pitoisuuksien ja lisäaineiden vaikutukset lohkon kestoon ja laatuun näillä pienillä määrillä.

Erityinen tavoite

Analgeettisen keston tutkiminen 0,5 % ropivakaiinia verrattuna 0,5 % bupivakaiiniin 1:200 000 epinefriinillä vs. 1 % ropivakaiinia pienivolyymisille US-ISB:lle.

Protokolla:

Artroskooppiseen olkapääleikkaukseen saapuvia potilaita lähestyvät tutkimusapulaiset osallistumaan leikkausta edeltävälle anestesiaklinikalle. Potilaat, jotka antavat tietoisen suostumuksen, jaetaan johonkin kolmesta ryhmästä tietokoneella luotua satunnaislukutaulukkoa käyttäen, ja ryhmien jakamista ylläpidetään peräkkäin numeroiduilla, suljetuilla, läpinäkymättömillä kirjekuorilla.

Leikkauspäivänä potilaille annetaan esilääkitys oraalisella asetaminofeenilla 1000 mg (650 mg, jos < 60 kg) ja oraalisella selekoksibilla 400 mg (200 mg, jos < 60 kg). Kun suonensisäinen pääsy on turvattu ja tavanomaiset monitorit (sähkökardiogrammi, ei-invasiivinen verenpainemansetti, jatkuva happisaturaatio), potilaat saavat sedaatiota suonensisäisellä midatsolaamilla (1–2 mg). Kaulan lateraalinen osa, mukaan lukien supraklavikulaarinen kuoppa, joka on ipsilateraalisesti leikkauskohtaan nähden, puhdistetaan isopropyylialkoholi/klooriheksidiiniglukonaattiliuoksella. Yhdysvaltain ohjaaman ISB:n suorittaa steriileissä olosuhteissa henkilöstön alueanestesiologi tai alueanestesiologi. ISB suoritetaan käyttämällä 13–6 MHz:n 38 mm:n lineaarista US-sondia sopivalla steriilillä esteellä (M-Turbo®; SonoSite Inc., Bothell, WA) rungon ylätasolla takaosan kautta 22 gaugen eristetyllä 50 -mm aluelohkoneula (Stimuplex®; B.Braun Medical, Bethlehem, PA). Kun neulan kärjen tyydyttävä asento on saavutettu ja visualisoitu, injektio annetaan hitaasti.

Koulutetut anestesia-avustajat, jotka ovat tietoisia ryhmien jakamisesta, mutta eivät enää osallistu tutkimustoimenpiteisiin tai arviointeihin, valmistavat paikallispuudutuksen ruiskeen soketussa ruiskussa. Tämä henkilö valmistaa ruiskeen 5 ml:n ruiskuun.

Kaikki muu henkilöstö - potilaat, ISB:tä suorittavat tai potilasta leikkaussalissa hoitavat anestesiologit, kirurgit, tulosmittauksia suorittavat tutkimusavustajat ja tilastotieteilijät - jäävät sokeiksi.

Tukos arvioidaan 20 minuutin välein käyttämällä C5/C6-dermatomin neulanpistotuntemusta ja olkapään sieppauksen voimakkuutta. Potilaat suljetaan pois, jos 20 minuutin kohdalla ei ole näyttöä sekä sensorisesta että motorisesta tukosta.

Potilaille tehdään yleisanestesia standardoidulla induktiotekniikalla käyttäen fentanyyliä 1 mcg/kg ja propofolia 1-3 mg/kg. Endotrakeaalista intubaatiota helpotetaan tarvittaessa rokuroniumilla 0,6 mg/kg tai spontaanisti hengittäville potilaille voidaan sijoittaa kurkunpään maski. Anestesiaa ylläpidetään käyttämällä inhalaatiopuudutetta sevofluraania (Abbott Corp), jonka hengityksen loppupitoisuus on 1,4 - 2 %. Lihasrelaksaatio käännetään tarvittaessa käyttämällä neostigmiinin (0,04 mg/kg) ja glykopyrrolaatin (0,007 mg/kg) yhdistelmää. Täydentäviä intraoperatiivisia opioideja kivun hoitoon (systolinen verenpaine tai sydämen sykkeen nousu lähtötasosta yli 10 % kirurgisesta ärsykkeestä) annetaan hoitavan anestesiologin harkinnan mukaan (laskimonsisäinen hydromorfoni [0,2 mg per bolus] tai fentanyyli [25 ug per bolus ]) suonensisäinen . Tavallista antiemeettistä estohoitoa annetaan serotoniiniantagonisti ondansetronilla.

Toipumishuoneeseen saavuttuaan kipua (verbaalinen vastepiste ≥4 tai potilaan analgesiapyyntö) hoidetaan hydromorfonilla 0,2-0,4 mg kasvaa 5 minuutin välein tarpeen mukaan. Kun suun kautta ottaminen on aloitettu, potilaat saavat tarpeen mukaan toista kahdesta suun kautta otettavasta analgeettisesta valmisteesta: Tylenol #3® (asetaminofeeni 325 mg/kodeiini 30 mg/kofeiini 15 mg tablettia kohti) tai oksikosetti (asetaminofeeni 325 mg/oksikodoni HCl 5 mg per tabletti) tabletti), jos se ei siedä kodeiinia. Sairaalasta kotiutettuaan potilaat saavat tarvittaessa Tylenol #3® -reseptin tai oksikosetin, jos he eivät siedä kodeiinia. Kotiutuksen jälkeen potilaat täyttävät kotipäiväkirjan ja palaavat tutkimusryhmään leimatulla, palautusosoitteella varustetulla kirjekuorella. Potilaita pyydetään kirjaamaan muistiin aika, jolloin he kokevat kipua leikkauskohdassa ensimmäisen kerran, ajankohta, jolloin he ensimmäisen kerran nauttivat määrättyjä opioidikipulääkkeitä leikkauskohdan kivun hoitoon ja palautuvat normaaliksi (tai lähtötasoa vastaavaksi) hauislihaksensa ja kätensä. Leikkauksen jälkeisinä päivinä (POD) 1., 2. klo 12.00 potilaita pyydetään dokumentoimaan suun kautta otettavien kipulääkkeiden käytön aikaväli, pahoinvointi tai oksentelu, leikkausvarren heikkous ja parestesian (tunnottomuus tai pistely) esiintyminen leikkausvarressa. Kunkin potilaan nauttimat suun kautta otettavat kodeiini- tai oksikodoniannokset muunnetaan ekvikipulääviksi annoksiksi, joiden muuntosuhteet käytetään Canadian Pharmacists Associationin lääkevalmisteiden ja erikoisalojen kokoelman (36. painos, 2001) opioideja koskevan yleismonografian mukaisesti seuraavasti: : oraalinen oksikodoni: oraalinen morfiinisulfaatti = 1:2 ja oraalinen kodeiini: oraalinen morfiinisulfaatti = 6,6:1.

Otoskoon laskeminen

Tutkijan kliinisen kokemuksen pieniannoksisesta US-ISB:stä (Ropivakaiini 0,5 % 5 ml) sekä aiemmin julkaistuista töistä perustuen tutkijat odottavat analgeettisen keston olevan 12 tuntia ja 4 tunnin standardipoikkeama. Otoskoon laskenta perustuu siihen, että pystymme havaitsemaan 30 % (3,6 tuntia) eron analgesian kestossa kolmen ryhmän välillä.

On arvioitu, että 57 potilasta (19 ryhmää kohden) vaaditaan saavuttamaan 80 %:n teho havaitakseen erot keskiarvojen välillä verrattuna vaihtoehtoiseen samanarvoiseen F-testiin, jonka merkitsevyystaso on 0,05. Keskiarvojen vaihtelun suuruutta edustaa niiden keskihajonta, joka on 1,70. Ryhmän yhteiseksi keskihajonnan oletetaan olevan 4,00. Epätäydellisten tietojen tai seurannan menettämisen huomioon ottamiseksi suunnitelma on rekrytoida yhteensä 60 potilasta.

Tiedonkeruu

Tiedot kerätään räätälöidylle tapausraporttilomakkeelle, joka sisältää kaikki asiaankuuluvat demografiset ja leikkauksen sisäiset tiedot sekä jokainen tavoiteltu tulos. Potilaille toimitetaan kotipäiväkirja täytettäväksi, joka tallentaa kaikki toivotut tulokset, joita ei saavuteta sairaalassa.

Tilastollinen analyysi

Väestötiedot esitetään yhteenvetona ja ilmaistaan ​​käyttämällä asianmukaisia ​​keskeisiä suuntauksia ja hajoamista mittaavia mittareita jatkuvien tietojen osalta ja frekvenssiä kategoristen tietojen osalta. Ensisijainen tulos, aika ensimmäiseen kivun tuntemiseen leikkauskohdassa, lasketaan yhteen keskiarvoksi (SD) tai mediaaniksi (IQR), kun tiedot on testattu normaaliuden suhteen Kolmogrov Smirnoff -testillä. Tämä määrittää myös, verrataanko ryhmiä t-testiin (normaalisti jakautuneille tiedoille) vai Kaplan Meier Survival Curves -käyriin (vinoutuneet tiedot). Toissijaiset tulokset, jotka perustuvat aikaan, arvioidaan myös edellä kuvatulla tavalla (aika ensimmäiseen analgeettiseen pyyntöön, motorisen blokauksen kesto). Jatkuvat toissijaiset tulokset (opioidien kulutus, VRS, huoneilman SpO2) arvioidaan toistuvilla mittauksilla ANOVA:lla tai Mann Whitneyn U-testillä ei-parametristen tietojen osalta. Kategorisia tuloksia verrataan tarvittaessa Chi-neliöön tai Fisherin tarkkaan testiin.