研究慢性硬膜下血肿最佳治疗方法的随机对照试验

研究设计 该研究是一项开放式随机对照三臂试验。 患者将被随机分为三组。

研究设置和程序 本研究的目的是确定慢性硬膜下血肿的一种手术治疗是否优于另一种。 具有明确硬膜下血肿引流指征的患者（如“手术选择”中所述）将被随机分为三组。 一组将接受麻花钻开颅手术，然后在 48 至 96 小时内进行引流。 一组将在术后 48 至 96 小时内进行钻孔引流（如果可能，单次，必要时双次）并进行冲洗和引流。 一组将接受带环钻或开颅器的微型开颅手术，打开所有可见的膜，严格冲洗并放置 Jackson-Pratt 引流管，然后在 48 至 96 小时内引流。

CT扫描诊断为慢性硬膜下血肿的患者，将尽快进行手术。 手术类型将由随机化决定。 将记录手术的持续时间以及脑再扩张的存在（在钻孔或微型开颅手术的情况下）。 术后，患者将被转移到有硬膜下引流系统的神经外科病房。 引流系统在术后 48 至 96 小时内被移除，无论手术类型如何（标准 48 小时；如果在术后第二个 24 小时评估引流少于 50cc/24h，则引流时间更长。 持续引流的最长时间为术后 4 天或 96 小时）。 将记录排出的体积。 评估将在术前、术后 48 小时、出院时、6 周后和 6 个月后进行，包括：

• 年龄、性别、合并症（抗凝或凝血病、痴呆等）
• 临床状态（认知状态（时间、地点和人的定向）、言语（失语/构音障碍）、运动功能（偏瘫/轻瘫）；独立行走 (y/n)；ADL 独立性 (y/n)；Markwalders 量表，改良兰金量表
• 成像特征（位置（额叶/顶叶/枕叶，单侧）、大小（最大直径）、密度（亨斯菲尔德单位、血肿年龄）、膜（y/n）。 将执行大约五次 CT 扫描，总计 (5x2=)10mSv 的辐射暴露 将记录住院时间。 主要终点将是 40 天的再手术率。 我们假设与钻孔开颅手术或麻花钻开颅手术（根据文献报道为 15% 至 25%）相比，通过微型开颅手术治疗硬膜下血肿所需的再次手术更少（减少至 5%）。

次要终点：临床终点：手术时间、手术过程中的技术困难。 住院时间。 改善临床状态及其速度，改善 CT 成像特征，并发症发生率（出血、局部或全身感染、癫痫等）。 我们预计，与钻孔治疗或麻花钻开颅手术相比，通过微型开颅手术和大开口膜手术治疗的硬膜下血肿将导致 CT 成像更快改善。

探索性终点 确定哪种类型的干预对哪种类型的患者有益。 假设是在均质慢性硬膜下血肿的情况下，麻花钻开颅手术的风险最小，而在多房混合密度血肿中，微开颅手术是最佳选择。

受试者 受试者数量 本研究将包括总共 150 名患者。 纳入标准 所有有手术干预指征的慢性硬膜下血肿的连续患者：硬膜下积液引起的临床症状，或重要的占位效应（如中线偏移超过 5 毫米所示） 排除标准 18 岁以下患者将被排除在外 之前接受过颅骨手术的患者会限制手术选择（例如骨瓣已经到位）同意参与试验。 在辍学的情况下，将评估可用数据并在可能时将其包括在分析中。 如果在预定的术后六周访视后发生脱落，则数据仍可用于分析主要终点。 治疗早期的数据（例如手术持续时间、住院时间等）将可用于分析次要终点。

受试者的限制和禁止 抗凝药物（阿司匹林、Asaflow、Cardioaspirine、Plavix、氯吡格雷、Ticlid……）将尽可能在手术前停用至少 5 天（最好是 10 天），如有必要（这将与医生讨论）治疗医师/心脏病专家），被皮下注射的短效低分子肝素取代（手术当天不给药）。 抗凝剂（Sintrom、Marcoumar、Marevan）将被皮下注射的短效低分子肝素取代（手术当天不给药）。

研究分析 样本量计算 功效和样本量估计是基于文献中的数据表明，钻孔开颅手术或麻花钻开颅手术在 40 天时的再手术率范围为 25% 至 15%（对照组），我们假设微型开颅手术将 40 天的再手术率降低至 5%。 在比例趋势检验中，从比例分别为 0.25、0.15 和 0.05 的 3 个组中获得样本量 49、49 和 49。 147 名受试者的总样本达到 81% 的功效，使用具有连续性校正和显着性水平 alpha 为 0.05 的双侧 Z 检验来检测线性趋势。

随机化 随机化将使用 Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011)) 实施。 Research Randomizer（3.0 版）[计算机软件]）随机化数据于 2011 年 9 月 25 日从 http://www.randomizer.org 检索。 三种治疗将随机进行 50 次重复（总共 150 名患者） 样本分析 统计分析将由 Patrick Haentjens（Uz Brussel，Laarbeeklaan 101 1090 Jette；电话 024777909）进行分类变量的分母值（和百分比）以及连续变量的平均值和标准差 (SD)。 治疗组之间的差异将表示为具有相应 95% 置信区间 (95% CI) 的绝对组间差异。 治疗组之间的差异将通过连续变量的单向方差分析和分类变量的比例趋势检验来评估。 所有测试都是双侧的，小于 0.05 的 P 值将被视为表示具有统计显着性。

质量控制和质量保证 临床结果、数据采集和数据管理的持续临时分析将在与所有合作神经外科医生的每周会议中进行；该临床分析独立于统计分析。 如果一个程序或另一个程序出现异常结果，将评估结果并采取措施。