Randomiserad kontrollerad studie som undersöker optimal behandling för kroniskt subduralt hematom

Studiedesign Studien är uppbyggd som en öppen randomiserad kontrollerad trearmad studie. Patienterna kommer att randomiseras i tre grupper.

Studieupplägg och procedurer Målet med denna studie är att avgöra om en kirurgisk behandling för kroniskt subduralt hematom är bättre än den andra. Patienter med tydlig indikation för dränering av subduralt hematom (som anges under "Kirurgiska alternativ") kommer att randomiseras i tre grupper. En grupp kommer att få vridborrkraniostomi följt av dränering under 48 till 96 timmar. En grupp kommer att genomgå borrhålsdränering (enkel om möjligt, dubbel vid behov) med spolning och dränering under 48 till 96 timmar postoperativt. En grupp kommer att genomgå en minikraniotomi med trefin eller kraniotom, med vidöppning av alla synliga membran, rigorös spolning och placering av Jackson-Pratt dränering, följt av dränering under 48 till 96 timmar.

Patienter som diagnostiserats med kroniskt subduralt hematom på datortomografi kommer att opereras så snart som möjligt. Typen av operation kommer att bestämmas genom randomisering. Operationens varaktighet samt förekomsten av hjärnexpansion (vid borrhål eller minikraniotomi) kommer att registreras. Postoperativt kommer patienterna att överföras till neurokirurgisk avdelning med ett subduralt dränagesystem på plats. Dräneringssystem tas bort 48 till 96 timmar postoperativt, oavsett typ av operation (48 timmars standard; längre dräneringstid om dräneringen är mindre än 50cc/24h utvärderad den andra 24 timmarna postoperativt. Maximal tid för kontinuerlig dränering är 4 dagar eller 96 timmar postoperativt). Dränerad volym kommer att registreras. Utvärdering kommer att utföras preoperativt, 48 timmar postoperativt, vid utskrivning, efter 6 veckor och efter 6 månader, och kommer att inkludera:

• Ålder, kön, komorbiditeter (antikoagulation eller koagulopati, demens, etc)
• Klinisk status (kognitivt tillstånd (orientering i tid, plats och person), tal (afasi/dysartri), motorisk funktion (hemiplegi/pares); gå självständigt (y/n); oberoende för ADL (y/n); Markwalders skala, modifierad Rankin-skala
• Avbildningsegenskaper (läge (frontal/parietal/occipital, uni-bilateral), storlek (max diameter), densitet (Hounsfield-enheter, hematoms ålder), membran (y/n). Uppskattningsvis totalt fem CT-skanningar kommer att utföras, totalt (5x2=)10mSv strålningsexponering Längden på sjukhusvistelsen kommer att registreras. Det primära effektmåttet kommer att vara reoperationsfrekvensen vid 40 dagar. Vi antar att subdurala hematom som behandlas med minikraniotomi kommer att kräva mindre reoperation (reducerad till 5 %) än kraniotomi med borrhål eller vridborrkraniotomi (15 till 25 % enligt litteraturen).

Sekundära endpoints: Kliniska endpoints: Operationens varaktighet, tekniska svårigheter under operationen. Sjukhusvistelsens varaktighet. Förbättring av klinisk status och hastighet därav, Förbättring av CT-avbildningsegenskaper, komplikationsfrekvens (blödning, lokal eller systemisk infektion, epilepsi,...). Vi förväntar oss att subdurala hematom opererade med minikraniotomi och stor öppning av membran kommer att leda till snabbare förbättring av CT-avbildning än burrhålsbehandling eller vridborrkraniotomi.

Exploratory endpoints Att bestämma vilken typ av intervention som kan vara fördelaktig för vilken typ av patienter. Hypotesen är att vid homogent kroniskt subduralt hematom skulle vridborrkraniostomi utgöra de minsta riskerna, medan minikraniotomi skulle vara det bästa alternativet vid multilokulerade hematom med blandad densitet.

Försökspersonerna Antal försökspersoner Totalt 150 patienter kommer att ingå i studien. Inklusionskriterier Alla på varandra följande patienter med kroniskt subduralt hematom med indikation för kirurgiskt ingrepp: kliniska symtom till följd av subduralinsamlingen, eller viktig masseffekt (som indikeras av en mittlinjeförskjutning på mer än 5 mm) Exklusionskriterier Patienter under 18 år kommer uteslutas Patienter som har genomgått tidigare kranialoperationer vilket skulle begränsa kirurgiska alternativ (till exempel benklaff redan på plats) Ersättning av försökspersoner Bortfall, i fallet med denna prövning, skulle endast innebära förlust till uppföljning eftersom patienterna kommer att opereras efter samtycker till deltagande i rättegången. Vid avhopp kommer tillgänglig data att utvärderas och inkluderas i analysen när det är möjligt. Om avhopp inträffar efter det schemalagda besöket efter sex veckor efter operationen, är data fortfarande användbara för analys av primär endpoint. Data från tidigare i behandlingen (till exempel operationens längd, sjukhusvistelse etc) kommer att kunna användas för analys av sekundära effektmått.

Restriktioner och förbud för försökspersonerna Antiaggregerande läkemedel (Aspirin, Asaflow, Cardioaspirine, Plavix, Clopidogrel, Ticlid,...) kommer att stoppas i minst 5 dagar (helst 10 dagar) före operation när det är möjligt och, om nödvändigt (detta kommer att diskuteras med behandlande läkare/kardiolog), ersatt av kortverkande hepariner med låg molekylvikt som ges subkutant (ingen administrering på operationsdagen). Antikoagulantia (Sintrom, Marcoumar, Marevan) kommer att ersättas av kortverkande hepariner med låg molekylvikt som ges subkutant (ingen administrering på operationsdagen).

Studieanalys Beräkning av provstorleken Kraft- och provstorleksuppskattningar är baserade på data från litteraturen som indikerar att reoperationshastigheten vid 40 dagar för borrhålskraniostomi eller vridborrkraniotomi varierar från 25 % till 15 % (kontrollgrupper), och vårt antagande att minikraniotomi skulle minska reoperationsfrekvensen vid 40 dagar till 5 %. I ett test för trend i proportioner erhålls provstorlekar på 49, 49 och 49 från 3 grupper med proportioner lika med 0,25, 0,15 och 0,05. Det totala urvalet av 147 försökspersoner uppnår 81 % kraft att upptäcka en linjär trend med hjälp av ett tvåsidigt Z-test med kontinuitetskorrektion och en signifikansnivå alfa på 0,05.

Randomisering Randomisering kommer att implementeras med Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011). Research Randomizer (version 3.0) [Datorprogramvara]) Data för randomisering hämtades den 25 september 2011 från http://www.randomizer.org. Tre behandlingar kommer att randomiseras för 50 reps (totalt 150 patienter) Analys av proverna Statistisk analys kommer att utföras av Patrick Haentjens (Uz Brussel, Laarbeeklaan 101 1090 Jette; tel 024777909) Statistisk analys Data kommer att presenteras som antal fall inklusive nominator och nämnarvärden (och procentsatser) för kategoriska variabler och som medelvärden och standardavvikelse (SD) för kontinuerliga variabler. Skillnader mellan behandlingsarmarna kommer att presenteras som absoluta skillnader mellan grupper med motsvarande 95 % konfidensintervall (95 % KI). Skillnader mellan behandlingsarmarna kommer att bedömas med envägs ANOVA för kontinuerliga variabler och testet för trend i proportioner för kategoriska variabler. Alla tester kommer att vara tvåsidiga och ett P-värde på mindre än 0,05 kommer att anses indikera statistisk signifikans.

Kvalitetskontroll och kvalitetssäkring Kontinuerlig ad-hoc-analys av kliniska resultat och av datainsamling och datahantering kommer att ske i ett veckomöte med alla samarbetande neurokirurger; denna kliniska analys är oberoende av statistisk analys. Vid avvikande resultat från ett eller annat förfarande kommer resultaten att utvärderas och åtgärder vidtas.