Randomisierte kontrollierte Studie zur Untersuchung der optimalen Behandlung des chronischen subduralen Hämatoms

Studiendesign Die Studie ist als offene randomisierte kontrollierte dreiarmige Studie angelegt. Die Patienten werden in drei Gruppen randomisiert.

Studienaufbau und -verfahren Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob eine chirurgische Behandlung des chronischen subduralen Hämatoms besser ist als die andere. Patienten mit eindeutiger Indikation zur Drainage eines subduralen Hämatoms (wie unter „Operationelle Optionen“ angegeben) werden randomisiert in drei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe erhält eine Kraniostomie mit Spiralbohrer, gefolgt von einer Drainage für 48 bis 96 Stunden. Eine Gruppe wird 48 bis 96 Stunden nach der Operation einer Bohrlochdrainage (einzeln, wenn möglich, doppelt, wenn nötig) mit Spülung und Drainage unterzogen. Eine Gruppe wird einer Minikraniotomie mit Trepan oder Kraniotom unterzogen, mit weitem Öffnen aller sichtbaren Membranen, rigoroser Spülung und Platzierung einer Jackson-Pratt-Drainage, gefolgt von einer Drainage während 48 bis 96 Stunden.

Patienten, bei denen im CT-Scan ein chronisches Subduralhämatom diagnostiziert wurde, werden so schnell wie möglich operiert. Die Art der Operation wird durch Randomisierung bestimmt. Die Dauer der Operation sowie das Vorhandensein einer Hirnreexpansion (im Falle eines Bohrlochs oder einer Minikraniotomie) werden aufgezeichnet. Postoperativ werden die Patienten mit einem subduralen Drainagesystem auf die neurochirurgische Station verlegt. Das Drainagesystem wird 48 bis 96 Stunden postoperativ entfernt, unabhängig von der Art der Operation (48 Stunden Standard; längerer Drainagezeitraum, wenn weniger als 50 cc/24 h Drainage in den zweiten 24 Stunden nach der Operation ausgewertet werden. Die maximale Dauer der kontinuierlichen Drainage beträgt 4 Tage oder 96 Stunden postoperativ). Das abgelassene Volumen wird aufgezeichnet. Die Bewertung wird präoperativ, 48 Stunden postoperativ, bei der Entlassung, nach 6 Wochen und nach 6 Monaten durchgeführt und umfasst:

• Alter, Geschlecht, Komorbiditäten (Antikoagulation oder Koagulopathie, Demenz etc.)
• Klinischer Status (kognitiver Zustand (Orientierung in Zeit, Ort und Person), Sprache (Aphasie/Dysarthrie), Motorik (Hemiplegie/Parese); selbstständiges Gehen (j/n); Unabhängigkeit für ADL (j/n); Markwalders-Skala, modifizierte Rankin-Skala
• Bildgebungsmerkmale (Lage (frontal/parietal/okzipital, einseitig), Größe (maximaler Durchmesser), Dichte (Hounsfield-Einheiten, Alter des Hämatoms), Membranen (j/n). Insgesamt werden ungefähr fünf CT-Scans durchgeführt, die insgesamt (5 x 2 =) 10 mSv Strahlenbelastung betragen. Die Länge des Krankenhausaufenthalts wird aufgezeichnet. Der primäre Endpunkt ist die Reoperationsrate nach 40 Tagen. Wir gehen davon aus, dass subdurale Hämatome, die durch Minikraniotomie behandelt werden, weniger Nachoperationen erfordern (auf 5 % reduziert) als Bohrlochkraniotomie oder Spiralbohrerkraniotomie (15 bis 25 % gemäß Literatur).

Sekundäre Endpunkte: Klinische Endpunkte: Operationsdauer, technische Schwierigkeiten während der Operation. Dauer des Krankenhausaufenthalts. Verbesserung des klinischen Zustands und dessen Geschwindigkeit, Verbesserung der CT-Bildgebungseigenschaften, Komplikationsrate (Blutung, lokale oder systemische Infektion, Epilepsie, …). Wir erwarten, dass subdurale Hämatome, die durch Minikraniotomie und große Öffnung der Membranen operiert werden, zu einer schnelleren Verbesserung der CT-Bildgebung führen werden als Bohrlochbehandlung oder Spiralbohrerkraniotomie.

Explorative Endpunkte Um festzustellen, welche Art von Intervention für welche Art von Patienten von Vorteil sein kann. Die Hypothese ist, dass im Falle eines homogenen chronischen subduralen Hämatoms die Spiralbohrer-Kraniostomie die geringsten Risiken darstellen würde, während bei multilokulierten Hämatomen mit gemischter Dichte die Minikraniotomie die beste Option wäre.

Die Probanden Anzahl der Probanden Insgesamt werden 150 Patienten in die Studie aufgenommen. Einschlusskriterien Alle konsekutiven Patienten mit chronischem Subduralhämatom mit Indikation für einen chirurgischen Eingriff: klinische Symptome als Folge der subduralen Ansammlung oder erheblicher Masseneffekt (wie durch eine Mittellinienverschiebung von mehr als 5 mm angezeigt) Ausschlusskriterien Patienten unter 18 Jahren werden ausgeschlossen werden Patienten, die sich einer früheren Schädeloperation unterzogen haben, die die chirurgischen Möglichkeiten einschränken würde (z. B. bereits vorhandener Knochenlappen) Ersatz von Probanden Ein Abbruch würde im Fall dieser Studie nur den Verlust der Nachbeobachtung bedeuten, da die Patienten danach operiert werden Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Bei Abbruch werden die vorliegenden Daten ausgewertet und nach Möglichkeit in die Analyse einbezogen. Wenn es nach dem geplanten sechswöchigen postoperativen Besuch zu einem Abbruch kommt, können die Daten immer noch für die Analyse des primären Endpunkts verwendet werden. Daten aus früheren Behandlungsphasen (z. B. Operationsdauer, Krankenhausaufenthalt usw.) können für die Analyse sekundärer Endpunkte verwendet werden.

Einschränkungen und Verbote für die Probanden Antiaggregant-Medikamente (Aspirin, Asaflow, Cardioaspirin, Plavix, Clopidogrel, Ticlid,…) werden nach Möglichkeit und ggf. vor der Operation mindestens 5 Tage (idealerweise 10 Tage) abgesetzt (dies wird mit dem besprochen behandelnder Arzt/Kardiologe), ersetzt durch subkutan verabreichte kurzwirksame niedermolekulare Heparine (keine Verabreichung am Tag der Operation). Antikoagulanzien (Sintrom, Marcoumar, Marevan) werden durch subkutan verabreichte kurzwirksame niedermolekulare Heparine ersetzt (keine Verabreichung am Tag der Operation).

Studienanalyse Berechnung der Stichprobengröße Power- und Stichprobengrößenschätzungen basieren auf Daten aus der Literatur, die darauf hindeuten, dass die Reoperationsrate nach 40 Tagen für Bohrloch-Kraniotomie oder Spiralbohrer-Kraniotomie zwischen 25 % und 15 % (Kontrollgruppen) liegt, und unserer Annahme, dass Minikraniotomie würde die Reoperationsrate nach 40 Tagen auf 5 % senken. Bei einem Trendtest für Proportionen werden Stichprobenumfänge von 49, 49 und 49 aus 3 Gruppen mit Proportionen von 0,25, 0,15 und 0,05 erhalten. Die Gesamtstichprobe von 147 Probanden erreicht eine Trennschärfe von 81 %, um einen linearen Trend unter Verwendung eines zweiseitigen Z-Tests mit Kontinuitätskorrektur und einem Signifikanzniveau Alpha von 0,05 zu erkennen.

Randomisierung Die Randomisierung wird mit Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011)) implementiert. Research Randomizer (Version 3.0) [Computersoftware]) Die Daten für die Randomisierung wurden am 25. September 2011 von http://www.randomizer.org abgerufen. Drei Behandlungen werden randomisiert für 50 Wiederholungen (insgesamt 150 Patienten) Analyse der Proben Die statistische Analyse wird von Patrick Haentjens (Uz Brussel, Laarbeeklaan 101 1090 Jette; Tel. 024777909) durchgeführt Nennerwerte (und Prozentsätze) für kategoriale Variablen und als Mittelwerte und Standardabweichung (SD) für kontinuierliche Variablen. Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen werden als absolute Unterschiede zwischen den Gruppen mit entsprechenden 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) dargestellt. Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen werden durch einfache ANOVA für kontinuierliche Variablen und den Trendtest für Proportionen für kategoriale Variablen bewertet. Alle Tests sind zweiseitig, und ein P-Wert von weniger als 0,05 wird als Hinweis auf statistische Signifikanz angesehen.

Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung Die kontinuierliche Ad-hoc-Analyse der klinischen Ergebnisse sowie der Datenerfassung und des Datenmanagements erfolgt in einem wöchentlichen Meeting mit allen kooperierenden Neurochirurgen; diese klinische Analyse ist unabhängig von der statistischen Analyse. Im Falle abweichender Ergebnisse aus dem einen oder anderen Verfahren werden die Ergebnisse bewertet und Maßnahmen ergriffen.