慢性硬膜下血腫の最適な治療法を調査するランダム化比較試験

研究デザイン 研究は、オープン無作為対照三群試験として設定されます。 患者は無作為に3つのグループに分けられます。

研究の設定と手順 この研究の目的は、慢性硬膜下血腫に対する 1 つの外科的治療が他のものよりも優れているかどうかを判断することです。 硬膜下血腫のドレナージの明確な適応がある患者 (「手術の選択肢」に記載) は、無作為に 3 つのグループに分けられます。 1 つのグループは、ツイスト ドリル頭蓋切開術を受け、その後 48 ～ 96 時間ドレナージを行います。 1 つのグループは、手術後 48 時間から 96 時間の間に灌漑と排水を伴うバーホールドレナージ (可能であれば 1 回、必要に応じて 2 回) を受けます。 1つのグループは、トレフィンまたは開頭器を使用した小開頭術を受け、目に見えるすべての膜を大きく開き、厳密な洗浄とJackson-Prattドレーンの配置、続いて48〜96時間のドレナージを行います。

CTスキャンで慢性硬膜下血腫と診断された患者は、できるだけ早く手術を受けます。 操作の種類はランダム化によって決定されます。 手術の持続時間と脳の再膨張の有無（穿頭孔または小開頭術の場合）が記録されます。 術後、患者は脳神経外科病棟に移され、硬膜下ドレナージ システムが設置されます。 ドレナージ システムは、手術の種類に関係なく、術後 48 ～ 96 時間で取り外されます (標準は 48 時間、ドレナージが 50cc/24 時間未満の場合は、術後 24 時間で評価するとドレナージ期間が長くなります。 連続ドレナージの最大時間は、術後 4 日間または 96 時間です)。 排出量が記録されます。 評価は、術前、術後48時間、退院時、6週間後および6か月後に行われ、以下が含まれます。

• 年齢、性別、併存疾患（抗凝固または凝固障害、認知症など）
• 臨床状態 (認知状態 (時間、場所、人の見当識)、発話 (失語症/構音障害)、運動機能 (片麻痺/麻痺); 自立歩行 (y/n); ADL の自立 (y/n); Markwalders Scale,修正ランキン尺度
• 画像の特徴 (位置 (前頭/頭頂/後頭、片側)、サイズ (最大直径)、密度 (ハウンズフィールド単位、血腫の年齢)、膜 (y/n)。 およそ合計 5 回の CT スキャンが実行され、合計 (5x2=)10mSv の放射線被ばくが発生し、入院期間が記録されます。 主要エンドポイントは、40 日での再手術率です。 ミニ開頭術によって治療された硬膜下血腫は、バーホール開頭術またはツイストドリル開頭術 (文献によると 15 ～ 25%) よりも少ない再手術 (5% に減少) を必要とするという仮説を立てています。

副次評価項目: 臨床評価項目: 手術期間、手術中の技術的問題。 入院期間。 臨床状態の改善とその速度、CT イメージング特性の改善、合併症率 (出血、局所または全身感染、てんかんなど)。 硬膜下血腫は、小開頭術と膜の大きな開口部によって手術され、バーホール治療やツイストドリル開頭術よりも迅速な CT 画像の改善につながることが期待されます。

探索的エンドポイント どのタイプの介入がどのタイプの患者に有益であるかを決定すること。 仮説では、均質な慢性硬膜下血腫の場合、ツイスト ドリル開頭術が最もリスクが少なく、多房性の混合密度血腫では、小開頭術が最良の選択肢であるというものです。

被験者 被験者の数 合計 150 人の患者が研究に含まれます。 包含基準 外科的介入の適応がある慢性硬膜下血腫のすべての連続した患者：硬膜下収集の結果としての臨床症状、または重要な質量効果（5mmを超える正中線シフトによって示される） 除外基準 18歳未満の患者は除外される 外科的選択肢を制限する以前の頭蓋手術を受けた患者（例えば、骨弁がすでに設置されているなど） 被験者の交換治験への参加に同意します。 ドロップアウトの場合、利用可能なデータが評価され、可能な場合は分析に含まれます。 予定されている術後 6 週間の来院後にドロップアウトが発生した場合でも、データは主要エンドポイントの分析に使用できます。 治療の初期のデータ (手術期間、入院期間など) は、副次評価項目の分析に使用できます。

被験者の制限と禁止 抗凝集剤（アスピリン、アサフロー、カルジオアスピリン、プラビックス、クロピドグレル、チクリッドなど）は、可能であれば手術前に少なくとも5日間（理想的には10日間）中止され、必要に応じて（これについては、治療中の医師/心臓専門医)、代わりに短時間作用型の低分子量ヘパリンを皮下投与します (手術当日は投与しません)。 抗凝固剤（Sintrom、Marcomar、Marevan）は、皮下に投与される短時間作用型低分子量ヘパリンに置き換えられます（手術当日は投与されません）。

研究分析 サンプル サイズの計算 検出力とサンプル サイズの推定値は、バー ホール開頭術またはツイスト ドリル開頭術の 40 日後の再手術率が 25% から 15% の範囲であることを示す文献のデータに基づいています (対照群)。 40 日での再手術率が 5% に低下します。 比率の傾向の検定では、比率が 0.25、0.15、および 0.05 の 3 つのグループから 49、49、および 49 のサンプル サイズが得られます。 147 人の被験者の合計サンプルは、連続性補正と 0.05 の有意水準アルファを使用した両側 Z 検定を使用して、線形傾向を検出する 81% の検出力を達成します。

ランダム化 ランダム化は、Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011)) を使用して実装されます。 Research Randomizer (バージョン 3.0) [コンピューター ソフトウェア]) 無作為化のデータは、2011 年 9 月 25 日に http://www.randomizer.org から取得されました。 3回の治療が無作為化され、50回の担当者が割り当てられます（合計150人の患者） サンプルの分析カテゴリ変数の分母値 (およびパーセンテージ)、および連続変数の平均値と標準偏差 (SD)。 治療群間の差は、対応する 95% 信頼区間 (95% CI) を使用してグループ間の絶対差として表示されます。 治療群間の差は、連続変数の場合は一元配置分散分析、カテゴリ変数の場合は比率の傾向の検定によって評価されます。 すべての検定は両側で行われ、0.05 未満の P 値は統計的有意性を示すと見なされます。

品質管理と品質保証 臨床結果とデータ取得およびデータ管理の継続的なアドホック分析は、協力しているすべての脳神経外科医との毎週の会議で行われます。この臨床分析は、統計分析とは無関係です。 いずれかの手順で異常な結果が得られた場合は、結果が評価され、対策が講じられます。