Рандомизированное контролируемое исследование по изучению оптимального лечения хронической субдуральной гематомы

Дизайн исследования Исследование организовано как открытое рандомизированное контролируемое исследование с тремя группами. Пациенты будут рандомизированы на три группы.

Постановка и процедуры исследования Целью данного исследования является определение того, является ли одно хирургическое лечение хронической субдуральной гематомы более эффективным, чем другое. Пациенты с четкими показаниями к дренированию субдуральной гематомы (как указано в разделе «Хирургические варианты») будут рандомизированы на три группы. Одна группа получит краниостомию спиральным сверлом с последующим дренированием в течение 48-96 часов. Одной группе будет проведено дренирование трепанационным отверстием (однократное, если возможно, двойное, если необходимо) с ирригацией и дренажем в течение 48–96 часов после операции. Одной группе будет проведена миникраниотомия с помощью трепана или краниотома с широким вскрытием всех видимых оболочек, тщательной ирригацией и установкой дренажа Джексона-Пратта с последующим дренированием в течение 48–96 часов.

Пациенты, у которых по данным компьютерной томографии диагностирована хроническая субдуральная гематома, будут оперированы в кратчайшие сроки. Тип операции будет определяться методом рандомизации. Будет зафиксирована продолжительность операции, а также наличие реэкспансии головного мозга (в случае фрезевого отверстия или миникраниотомии). После операции пациенты будут переведены в нейрохирургическое отделение с установленной системой субдурального дренажа. Дренажную систему удаляют через 48–96 часов после операции, независимо от типа операции (стандарт 48 часов; более длительный период дренирования при дренаже менее 50 см3/24 часа оценивается на вторые 24 часа после операции). Максимальное время непрерывного дренирования – 4 дня или 96 часов после операции). Слитый объем будет записан. Оценка будет проводиться до операции, через 48 часов после операции, при выписке, через 6 недель и через 6 месяцев и будет включать:

• Возраст, пол, сопутствующие заболевания (антикоагулянты или коагулопатия, деменция и т. д.)
• Клинический статус (когнитивное состояние (ориентация во времени, месте и человеке), Речь (афазия/дизартрия), Двигательная функция (гемиплегия/парез), Самостоятельная ходьба (да/нет), независимость в повседневной жизни (да/нет), шкала Марквальдера, модифицированная шкала Рэнкина
• Характеристики визуализации (локация (лобная/теменная/затылочная, односторонняя), размер (максимальный диаметр), плотность (единицы Хаунсфилда, возраст гематомы), мембраны (да/нет). Всего будет выполнено приблизительно пять КТ-сканирований с общим (5x2=)10 мЗв радиационным облучением. Будет записана продолжительность пребывания в больнице. Первичной конечной точкой будет частота повторных операций через 40 дней. Мы предполагаем, что субдуральные гематомы, леченные с помощью миникраниотомии, потребуют меньшего количества повторных операций (до 5%), чем краниостомия с трепанационным отверстием или краниотомия спиральным сверлом (от 15 до 25% по данным литературы).

Вторичные конечные точки: Клинические конечные точки: Продолжительность операции, технические трудности во время операции. Продолжительность пребывания в стационаре. Улучшение клинического состояния и его скорость, улучшение характеристик КТ-изображения, частота осложнений (кровотечение, местная или системная инфекция, эпилепсия,…). Мы ожидаем, что субдуральные гематомы, оперированные путем миникраниотомии и большого раскрытия мембран, приведут к более быстрому улучшению КТ-изображения, чем лечение трепанационным отверстием или краниотомия спиральным сверлом.

Исследовательские конечные точки Чтобы определить, какой тип вмешательства может быть полезен для какого типа пациентов. Гипотеза состоит в том, что в случае гомогенной хронической субдуральной гематомы краниостомия спиральным сверлом будет представлять наименьший риск, тогда как при множественных гематомах смешанной плотности наилучшим вариантом будет миникраниотомия.

Субъекты Количество субъектов Всего в исследование будет включено 150 пациентов. Критерии включения Все последовательные пациенты с хронической субдуральной гематомой с показаниями к хирургическому вмешательству: клинические симптомы в результате субдурального скопления или значительный объемный эффект (на что указывает смещение срединной линии более чем на 5 мм) Критерии исключения Пациенты в возрасте до 18 лет будут быть исключены Пациенты, перенесшие ранее операции на черепе, которые ограничили бы хирургические возможности (например, уже установленный костный лоскут) Замена субъектов Исключение в случае этого исследования будет означать только потерю наблюдения, поскольку пациенты будут прооперированы после согласие на участие в судебном заседании. В случае отказа имеющиеся данные будут оценены и включены в анализ, когда это возможно. Если выпадение происходит после запланированного визита через шесть недель после операции, данные все еще можно использовать для анализа первичной конечной точки. Данные о более раннем периоде лечения (например, продолжительность операции, пребывание в больнице и т. д.) можно будет использовать для анализа вторичных конечных точек.

Ограничения и запреты для пациентов Прием антиагрегантов (аспирин, азафлоу, кардиоаспирин, плавикс, клопидогрел, тиклид и т. д.) будет прекращен как минимум за 5 дней (в идеале за 10 дней) до операции, когда это возможно, и, при необходимости (это будет обсуждаться с лечащим врачом/кардиологом), заменяют низкомолекулярными гепаринами короткого действия, вводимыми подкожно (не вводят в день операции). Антикоагулянты (Синтром, Маркумар, Мареван) будут заменены низкомолекулярными гепаринами короткого действия, вводимыми подкожно (без введения в день операции).

Анализ исследования Расчет размера выборки Оценка мощности и размера выборки основана на данных из литературы, указывающих на то, что частота повторных операций через 40 дней после краниостомии с трепанационным отверстием или краниотомии спиральным сверлом колеблется от 25% до 15% (контрольные группы), и наше предположение, что миникраниотомия уменьшит частоту повторных операций через 40 дней до 5%. В тесте на тренд пропорций размеры выборки 49, 49 и 49 получены из 3 групп с пропорциями, равными 0,25, 0,15 и 0,05. Общая выборка из 147 субъектов достигает мощности 81% для обнаружения линейного тренда с использованием двустороннего Z-теста с коррекцией непрерывности и уровнем значимости альфа 0,05.

Рандомизация Рандомизация будет осуществляться с помощью исследовательского рандомизатора (Urbaniak, G.C., Plous, S. (2011). Research Randomizer (Версия 3.0) [Компьютерное программное обеспечение]) Данные для рандомизации были получены 25 сентября 2011 г. с http://www.randomizer.org. Три процедуры будут рандомизированы для 50 повторений (всего 150 пациентов). Анализ образцов. Статистический анализ будет выполнен Патриком Хентьенсом (Uz Brussel, Laarbeeklaan 101 1090 Jette; тел. 024777909). значения знаменателя (и проценты) для категориальных переменных и как средние значения и стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных. Различия между группами лечения будут представлены как абсолютные межгрупповые различия с соответствующими 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Различия между группами лечения будут оцениваться с помощью однофакторного дисперсионного анализа для непрерывных переменных и теста на тенденцию пропорций для категориальных переменных. Все тесты будут двусторонними, и значение P менее 0,05 будет считаться показателем статистической значимости.

Контроль и обеспечение качества Непрерывный специальный анализ клинических результатов, сбора данных и управления данными будет проводиться на еженедельных встречах со всеми сотрудничающими нейрохирургами; этот клинический анализ не зависит от статистического анализа. В случае отклонений от той или иной процедуры результаты будут оценены, и будут приняты меры.