Randomisert kontrollert forsøk som undersøker optimal behandling for kronisk subduralt hematom

Studiedesign Studien er lagt opp som en åpen randomisert kontrollert tre-arms studie. Pasientene vil bli randomisert i tre grupper.

Studieoppsett og prosedyrer Målet med denne studien er å finne ut om en kirurgisk behandling for kronisk subduralt hematom er bedre enn den andre. Pasienter med klar indikasjon for drenering av subduralt hematom (som angitt under "Kirurgiske alternativer") vil randomiseres i tre grupper. Én gruppe vil få vridborkraniostomi etterfulgt av drenering i løpet av 48 til 96 timer. Én gruppe vil gjennomgå borehullsdrenering (enkelt om mulig, dobbel om nødvendig) med irrigasjon og drenering i løpet av 48 til 96 timer postoperativt. En gruppe vil gjennomgå en minikraniotomi med trefin eller kraniotom, med vid åpning av alle synlige membraner, streng vanning og plassering av Jackson-Pratt drenering, etterfulgt av drenering i 48 til 96 timer.

Pasienter diagnostisert med kronisk subduralt hematom på CT-skanning, vil bli operert så snart som mulig. Type operasjon vil bli bestemt ved randomisering. Varigheten av operasjonen samt tilstedeværelsen av hjernereekspansjon (i tilfelle av hull eller minikraniotomi) vil bli registrert. Postoperativt vil pasientene bli overført til nevrokirurgisk avdeling med subduralt dreneringssystem på plass. Dreneringssystem fjernes 48 til 96 timer postoperativt, uavhengig av operasjonstype (48 timers standard; lengre dreneringsperiode hvis drenering mindre enn 50cc/24 timer evaluert andre 24 timer postoperativt. Maksimal tid for kontinuerlig drenering er 4 dager eller 96 timer postoperativt). Tømt volum vil bli registrert. Evaluering vil bli utført preoperativt, 48 timer postoperativt, ved utskrivning, etter 6 uker og etter 6 måneder, og vil inkludere:

• Alder, kjønn, komorbiditeter (antikoagulasjon eller koagulopati, demens osv.)
• Klinisk status (kognitiv tilstand (orientering i tid, sted og person), tale (afasi/dysartri), motorisk funksjon (hemiplegi/parese); gå selvstendig (y/n); uavhengighet for ADL (y/n); Markwalders Scale, modifisert Rankin-skala
• Bildekarakteristikker (plassering (frontal/parietal/occipital, uni-bilateral), størrelse (maks diameter), tetthet (Hounsfield-enheter, alder på hematom), membraner (y/n). Det vil bli utført omtrentlig totalt fem CT-skanninger, totalt (5x2=)10mSv stråleeksponering Lengden på sykehusoppholdet vil bli registrert. Det primære endepunktet vil være reoperasjonsfrekvensen ved 40 dager. Vi antar at subdurale hematomer behandlet med minikraniotomi vil kreve mindre reoperasjon (redusert til 5 %) enn kraniostomi med borehull eller vridborkraniotomi (15 til 25 % ifølge litteraturen).

Sekundære endepunkter: Kliniske endepunkter: Varighet av operasjonen, tekniske vanskeligheter under operasjonen. Varighet av sykehusopphold. Forbedring av klinisk status og hastighet derav, Forbedring av CT-bildekarakteristika, komplikasjonsfrekvens (blødning, lokal eller systemisk infeksjon, epilepsi, ...). Vi forventer at subdurale hematomer operert ved minikraniotomi og stor åpning av membraner vil føre til raskere forbedring av CT-avbildning enn borehullsbehandling eller spiralborkraniotomi.

Utforskende endepunkter For å bestemme hvilken type intervensjon som kan være fordelaktig for hvilken type pasienter. Hypotesen er at i tilfelle av homogent kronisk subduralt hematom, vil vriborkraniostomi utgjøre minst risiko, mens i multilokulerte hematomer med blandet tetthet vil minikraniotomi være det beste alternativet.

Forsøkspersonene Antall forsøkspersoner Totalt vil 150 pasienter inkluderes i studien. Inklusjonskriterier Alle påfølgende pasienter med kronisk subduralt hematom med indikasjon for kirurgisk inngrep: kliniske symptomer som følge av den subdurale samlingen, eller viktig masseeffekt (som indikert ved en midtlinjeforskyvning på mer enn 5 mm) Eksklusjonskriterier Pasienter under 18 år vil bli ekskludert Pasienter som har gjennomgått tidligere kranieoperasjoner som ville begrense kirurgiske alternativer (for eksempel benklaff allerede på plass) Erstatning av forsøkspersoner Frafall, i tilfellet med denne studien, vil bare bety tap for oppfølging siden pasienter vil bli operert etter samtykke til deltakelse i rettssaken. Ved frafall vil tilgjengelige data bli evaluert og inkludert i analysen når det er mulig. Hvis frafall oppstår etter det planlagte besøket på seks uker etter operasjonen, er data fortsatt brukbare for analyse av primært endepunkt. Data fra tidligere i behandlingen (for eksempel varighet av operasjon, sykehusopphold osv.) vil være brukbare for analyse av sekundære endepunkter.

Restriksjoner og forbud for forsøkspersonene Antiaggregerende legemidler (Aspirin, Asaflow, Cardioaspirine, Plavix, Clopidogrel, Ticlid,...) stoppes i minst 5 dager (ideelt sett 10 dager) før operasjonen når det er mulig, og om nødvendig (dette vil bli diskutert med behandlende lege/kardiolog), erstattet av korttidsvirkende lavmolekylære hepariner gitt subkutant (ingen administrering på operasjonsdagen). Antikoagulantia (Sintrom, Marcoumar, Marevan) vil bli erstattet av korttidsvirkende lavmolekylære hepariner gitt subkutant (ingen administrering på operasjonsdagen).

Studieanalyse Beregning av prøvestørrelse Kraft- og prøvestørrelsesestimater er basert på data fra litteraturen som indikerer at reoperasjonsraten ved 40 dager for kraniotomi med borehull eller spiralborkraniotomi varierer fra 25 % til 15 % (kontrollgrupper), og vår antagelse om at minikraniotomi ville redusere reoperasjonsraten ved 40 dager til 5 %. I en test for trend i proporsjoner oppnås prøvestørrelser på 49, 49 og 49 fra 3 grupper med proporsjoner lik 0,25, 0,15 og 0,05. Det totale utvalget på 147 forsøkspersoner oppnår 81 % kraft til å oppdage en lineær trend ved å bruke en tosidig Z-test med kontinuitetskorreksjon og et signifikansnivå alfa på 0,05.

Randomisering Randomisering vil bli implementert ved hjelp av Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011). Research Randomizer (versjon 3.0) [Datamaskinprogramvare]) Data for randomisering ble hentet 25. september 2011 fra http://www.randomizer.org. Tre behandlinger vil bli randomisert for 50 reps (totalt 150 pasienter) Analyse av prøvene Statistisk analyse vil bli utført av Patrick Haentjens (Uz Brussel, Laarbeeklaan 101 1090 Jette; tlf 024777909) Statistisk analyse Data vil bli presentert som antall tilfeller inkludert nominator og nevnerverdier (og prosenter) for kategoriske variabler og som middelverdier og standardavvik (SD) for kontinuerlige variabler. Forskjeller mellom behandlingsarmene vil bli presentert som absolutte forskjeller mellom grupper med tilsvarende 95 % konfidensintervall (95 % KI). Forskjeller mellom behandlingsarmene vil bli vurdert ved enveis ANOVA for kontinuerlige variabler og testen for trend i proporsjoner for kategoriske variabler. Alle tester vil være tosidige, og en P-verdi på mindre enn 0,05 vil bli vurdert for å indikere statistisk signifikans.

Kvalitetskontroll og kvalitetssikring Kontinuerlig ad-hoc analyse av kliniske resultater og av datainnsamling og datahåndtering vil foregå i et ukentlig møte med alle samarbeidende nevrokirurger; denne kliniske analysen er uavhengig av statistisk analyse. Ved avvikende resultater fra en eller annen prosedyre vil resultater bli evaluert og tiltak iverksatt.