Randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající optimální léčbu chronického subdurálního hematomu

Design studie Studie je nastavena jako otevřená randomizovaná kontrolovaná tříramenná studie. Pacienti budou randomizováni do tří skupin.

Uspořádání studie a postupy Cílem této studie je zjistit, zda je jedna chirurgická léčba chronického subdurálního hematomu lepší než druhá. Pacienti s jasnou indikací k drenáži subdurálního hematomu (jak je uvedeno v části „Možnosti chirurgického zákroku“) budou randomizováni do tří skupin. Jedna skupina podstoupí kraniostomii pomocí spirálového vrtání s následnou drenáží po dobu 48 až 96 hodin. Jedna skupina podstoupí drenáž otřepu (pokud možno jednu, v případě potřeby dvojitou) s výplachem a drenáží během 48 až 96 hodin po operaci. Jedna skupina podstoupí minikraniotomii s trepanem nebo kraniotomem, se širokým otevřením všech viditelných membrán, důslednou irigací a umístěním Jackson-Prattova drénu s následnou drenáží během 48 až 96 hodin.

Pacienti s diagnózou chronický subdurální hematom na CT vyšetření budou operováni co nejdříve. Typ operace bude určen randomizací. Bude zaznamenávána doba trvání operace a také přítomnost reexpanze mozku (v případě otřepu nebo minikraniotomie). Pooperačně budou pacienti převezeni na neurochirurgické oddělení se zavedeným subdurálním drenážním systémem. Drenážní systém se odstraňuje 48 až 96 hodin po operaci, bez ohledu na typ operace (standardně 48 hodin; delší doba drenáže, pokud je drenáž menší než 50 ccm/24h hodnocena druhých 24 hodin po operaci. Maximální doba kontinuální drenáže je 4 dny nebo 96 hodin po operaci). Vypuštěný objem bude zaznamenán. Hodnocení bude provedeno před operací, 48 hodin po operaci, při propuštění, po 6 týdnech a po 6 měsících a bude zahrnovat:

• Věk, pohlaví, komorbidity (antikoagulace nebo koagulopatie, demence atd.)
• Klinický stav (kognitivní stav (orientace v čase, místě a osobě), řeč (afázie/dysartrie), motorické funkce (hemiplegie/paréza); samostatná chůze (ano/ne); nezávislost pro ADL (ano/ne); Markwaldersova škála, upravená Rankinova stupnice
• Zobrazovací charakteristiky (lokace (frontální/parietální/okcipitální, uni-bilaterální), velikost (maximální průměr), hustota (Hounsfieldovy jednotky, stáří hematomu), membrány (ano/n). Bude provedeno přibližně celkem pět CT skenů, celkem bude zaznamenáno (5x2=)10mSv radiační zátěže Délka hospitalizace. Primárním cílovým parametrem bude četnost reoperací po 40 dnech. Předpokládáme, že subdurální hematomy ošetřené minikraniotomií budou vyžadovat méně reoperace (sníženo na 5 %) než kraniotomie s otřepům nebo kraniotomie twistorem (15 až 25 % podle literatury).

Sekundární cíle: Klinické cíle: Délka operace, technické potíže během operace. Délka pobytu v nemocnici. Zlepšení klinického stavu a jeho rychlosti, zlepšení charakteristik CT zobrazení, četnost komplikací (krvácení, lokální nebo systémová infekce, epilepsie,…). Očekáváme, že subdurální hematomy operované minikraniotomií a velkým otevřením membrán povedou k rychlejšímu zlepšení CT zobrazení než ošetření otřepů nebo kraniotomie spirálovým vrtáním.

Průzkumné koncové body Určit, který typ intervence může být přínosný pro který typ pacientů. Hypotézou je, že v případě homogenního chronického subdurálního hematomu by kraniostomie kraniostomie představovala nejmenší riziko, zatímco u multilokulovaných hematomů se smíšenou hustotou by byla nejlepší možností minikraniotomie.

Subjekty Počet subjektů Do studie bude zahrnuto celkem 150 pacientů. Kritéria pro zařazení Všichni po sobě jdoucí pacienti s chronickým subdurálním hematomem s indikací k chirurgickému zákroku: klinické příznaky jako výsledek subdurálního odběru nebo významný masový efekt (jak je indikováno posunem střední čáry o více než 5 mm) Kritéria vyloučení Pacienti mladší 18 let budou být vyloučeni Pacienti, kteří podstoupili předchozí lebeční operaci, která by omezila chirurgické možnosti (například kostní lalok, který již existuje) Výměna subjektů Odstoupení v případě této studie by znamenalo pouze ztrátu sledování, protože pacienti budou operováni po souhlas s účastí na zkoušce. V případě výpadku budou dostupná data vyhodnocena a pokud možno zahrnuta do analýzy. Pokud k výpadku dojde po plánované šestitýdenní pooperační návštěvě, data jsou stále použitelná pro analýzu primárního cílového bodu. Data z dřívější doby léčby (např. délka operace, pobyt v nemocnici atd.) budou použitelná pro analýzu sekundárních cílových bodů.

Omezení a zákazy pro subjekty Antiagregační léky (Aspirin, Asaflow, Cardioaspirin, Plavix, Clopidogrel, Ticlid,…) budou vysazeny alespoň na 5 dní (ideálně 10 dní) před operací, pokud je to možné a v případě potřeby (toto bude projednáno s ošetřujícím lékařem/kardiologem), nahrazeny krátkodobě působícími nízkomolekulárními hepariny podávanými subkutánně (bez aplikace v den operace). Antikoagulancia (Sintrom, Marcoumar, Marevan) budou nahrazena krátkodobě působícími nízkomolekulárními hepariny podávanými subkutánně (bez podávání v den operace).

Analýza studie Výpočet velikosti vzorku Odhady výkonu a velikosti vzorku jsou založeny na údajích z literatury, které ukazují, že četnost reoperací po 40 dnech u kraniotomie s otřepy nebo kraniotomie se spirálovým vrtáním se pohybuje od 25 % do 15 % (kontrolní skupiny) a náš předpoklad, že minikraniotomie by snížil počet reoperací po 40 dnech na 5 %. V testu trendu v proporcích se získají velikosti vzorků 49, 49 a 49 ze 3 skupin s proporcemi rovnými 0,25, 0,15 a 0,05. Celkový vzorek 147 subjektů dosahuje 81% síly pro detekci lineárního trendu pomocí oboustranného Z testu s korekcí kontinuity a hladinou významnosti alfa 0,05.

Randomizace Randomizace bude realizována pomocí Research Randomizer (Urbaniak, G. C., Plous, S. (2011). Research Randomizer (verze 3.0) [počítačový software]) Data pro randomizaci byla získána 25. září 2011 z http://www.randomizer.org. Tři ošetření budou randomizována po 50 opakováních (celkem 150 pacientů) Analýza vzorků Statistickou analýzu provede Patrick Haentjens (Uz Brussel, Laarbeeklaan 101 1090 Jette; tel 024777909) Statistická analýza Údaje budou prezentovány jako počet případů včetně jmenovatele a hodnoty jmenovatele (a procenta) pro kategorické proměnné a jako střední hodnoty a směrodatná odchylka (SD) pro spojité proměnné. Rozdíly mezi léčebnými rameny budou prezentovány jako absolutní rozdíly mezi skupinami s odpovídajícími 95% intervaly spolehlivosti (95% CI). Rozdíly mezi léčebnými rameny budou posouzeny jednocestnou ANOVA pro spojité proměnné a testem trendu v podílech pro kategorické proměnné. Všechny testy budou oboustranné a P-hodnota menší než 0,05 bude považována za statistickou významnost.

Kontrola kvality a zajištění kvality Průběžná ad-hoc analýza klinických výsledků a získávání dat a správa dat bude probíhat na týdenním setkání se všemi spolupracujícími neurochirurgy; tato klinická analýza je nezávislá na statistické analýze. V případě odchylných výsledků jednoho nebo druhého postupu budou výsledky vyhodnoceny a přijata opatření.