循环复苏补液量对休克患者肾功能的影响 (VoluKid)

背景和基本原理，迄今为止的临床证据：

所有形式的休克，尤其是血液供应无法满足组织代谢需求的败血性休克，是全世界发病率和死亡率的主要原因，并且发生在三分之一的 ICU 患者中。 不仅这种高发病率令人担忧，指导液体复苏的可靠参数的不确定性不仅可以避免急性肾损伤和肾脏替代治疗，还可以避免液体超负荷的后果，例如间质性肺水肿，这突出了进一步研究的重要性在这个领域内。 这就是为什么研究人员愿意为建立新参数做出贡献，以指导休克疗法，重点放在前 72 小时，修改当前使用的参数（即 心输出量、心率、血压、中心静脉压）和新测量，包括评估全身水分、肾血管阻力（肾阻力指数 (RRI)）和微循环血流量。

尽管在贫血中应用静脉内晶体液、红细胞浓缩液和儿茶酚胺或正性肌力药是休克疗法的主要支柱，但迄今为止尚未确定液体复苏的明确终点或儿茶酚胺疗法的血流动力学终点。 中心静脉压或动脉压、心输出量或血浆乳酸等静态参数无法指导输液量。 响应所谓的动态测试的静脉输液管理，例如响应液体推注的每搏输出量变化，也没有显示出对器官功能障碍和因休克导致的死亡率的影响。 急性肾损伤 (AKI) 是休克患者最常见的器官功能障碍。 尽管更积极的早期液体复苏和动脉血压校正，AKI 的发生率似乎并没有降低。 一个可能的原因是，为稳定血流动力学和维持尿量而给予这些患者过多的液体会损害肾功能。 事实上，在严重脓毒症和感染性休克患者中，输液总量、高中心静脉压、器官功能障碍和死亡率之间存在相关性。 已建立的静态和动态血流动力学参数不受毛细血管渗漏的严重程度和由于炎症引起的毛细血管损伤引起的微循环障碍的影响。 相对较低的灌注压以及间质水肿、微循环损伤和高流出压可能会因肾小球尿液排泄减少而损害肾功能。 腹内压、全身水份和中心静脉压连同肾阻力指数可能是降低急性肾损伤发生率和指导休克液体治疗的额外指标。

本研究的目标是通过新的测量方法改进液体复苏终点，以管理最佳液体量，同时尽可能减少不良反应。 严重脓毒症和脓毒性休克以及其他休克状态的治疗复杂性是许多研究的主题，这些研究表明高级大循环参数对于指导休克中的液体复苏没有任何好处。 如果所选择的测量方法无法为休克疗法的指导建立新的终点，研究人员的研究可能会扩展到对未来疗法的评估，例如生物标志物或干细胞。 在建立更多的区域复苏终点后，研究人员计划在随机、受控的环境中评估这些终点，并与已建立的血液动力学指导的休克疗法进行比较。

调查测量：

研究人员将在诊断休克并同时满足资格要求后 0、6、24、48 和 72 小时进行以下新的测量和评估，以指导液体复苏：

患者特征：

• 脓毒症相关器官衰竭评估 (SOFA) 评分，每日
• APACHE II 评分，前 24 小时
• 简化急性生理学 (SAPS) II 评分，前 24 小时

既定参数：

• 血流动力学参数（心脏指数[5]、中心静脉压、血压、心率、中心/混合静脉血氧饱和度=ScvO2/静脉血氧饱和度（SvO2）、肺毛细血管闭塞压（PAOP）
• 使用正性肌力和血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、多巴酚丁胺、左西孟旦）
• 实验室参数（乳酸、钠、钾、血糖浓度和需要胰岛素治疗相对于免疫抑制治疗的需要）

• 肾功能参数（肌酐、肌酐清除率、血尿素氮、尿量、钾、尿蛋白、尿沉渣分析、钠排泄分数、是否需要肾脏替代治疗）

  • 24、48 和 72 小时后肌酐清除率
  • 尿沉渣分析 72小时
  • 72小时后尿蛋白筛查

输液：

• 给予的液体总量（毫升）
• 休克症状发作后给予的晶体液总量 (ml)
• 施用的胶体总量 (ml)
• 红细胞和血浆输注量
• 白蛋白输注量

受毛细血管渗漏和微循环损伤严重程度影响的替代参数：

• 肾动脉阻力指数（多普勒分析）
• 腹内压（膀胱压力管理）
• 全身水分（生物阻抗分析）：这是一种常用的身体成分评估方法
• 微循环血流（CytoCam 入射暗场照明）：“手持设备 (…)，提供了直接可视化微循环和评估干预措施对易于接触表面微循环流动影响的新方法”

结果参数：

• 根据“肾脏疾病：改善全球结果”(KDIGO) 标准的急性肾损伤
• 需要肾脏替代治疗
• 重症监护住院时间
• 住院时间

安全：风险和收益：

由于研究人员仅在休克患者中进行干预、药物治疗和测量之外的非侵入性测量，因此研究入组不会增加风险。 由于将有更精确的方法来指导这些研究特定测量（生物阻抗分析、多普勒分析、CytoCam 入射暗场照明）引起的休克中的液体复苏，因此研究患者甚至可能从注册中受益。