Wpływ ilości płynu do resuscytacji krążeniowej na czynność nerek u pacjentów we wstrząsie (VoluKid)

Kontekst i uzasadnienie, dotychczasowe dowody kliniczne:

Wszystkie formy wstrząsu, a zwłaszcza wstrząs septyczny, w którym metaboliczne zapotrzebowanie tkanek nie jest zaspokajane przez ukrwienie, są głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności na całym świecie i rozwijają się u jednej trzeciej pacjentów przyjmowanych na OIT. Ta wysoka częstość występowania jest nie tylko niepokojąca, ale niepewność co do niezawodnych parametrów resuscytacji płynowej, aby nie tylko uniknąć ostrego uszkodzenia nerek i terapii nerkozastępczej, ale także konsekwencji przeciążenia płynami, takich jak śródmiąższowy obrzęk płuc, podkreśla znaczenie dalszych badań w ramach tego pola. Dlatego badacze chcieliby przyczynić się do ustalenia nowych parametrów prowadzenia terapii szokowej, koncentrując się na pierwszych 72 godzinach, zmieniając obecnie stosowane parametry (tj. pojemność minutowa serca, częstość akcji serca, ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne) z nowymi pomiarami, w tym oceną całkowitej wody w organizmie, nerkowego oporu naczyniowego (wskaźnik oporu nerkowego (RRI)) i przepływu krwi w mikrokrążeniu.

Chociaż podstawą terapii wstrząsowej jest podawanie dożylnych płynów krystaloidowych, koncentratów krwinek czerwonych w niedokrwistości oraz katecholamin lub leków inotropowych, jak dotąd nie ustalono jednoznacznych punktów końcowych resuscytacji płynowej ani hemodynamicznych punktów końcowych terapii katecholaminami. Parametry statyczne, takie jak ośrodkowe ciśnienie żylne lub tętnicze, pojemność minutowa serca lub mleczany osocza, nie były w stanie określić ilości podawanego płynu. Podanie płynów dożylnych w odpowiedzi na tzw. testy dynamiczne, takie jak zmiana objętości wyrzutowej w odpowiedzi na podanie bolusa płynów, również nie wykazało wpływu na dysfunkcję narządową i śmiertelność z powodu wstrząsu. Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest najczęstszą dysfunkcją narządową u pacjentów we wstrząsie. Pomimo bardziej agresywnej wczesnej resuscytacji płynowej i wyrównania ciśnienia tętniczego częstość występowania AKI nie wydaje się zmniejszać. Jedną z możliwych przyczyn jest to, że nadmierna ilość płynów podawana tym pacjentom w celu stabilizacji hemodynamicznej i utrzymania wydalania moczu uszkadza czynność nerek. Rzeczywiście, wykazano korelację między całkowitą ilością podawanych płynów, wysokim ośrodkowym ciśnieniem żylnym, dysfunkcją narządów i śmiertelnością u pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym. Na ustalone statyczne i dynamiczne parametry hemodynamiczne nie ma wpływu nasilenie przecieku włośniczkowego i upośledzenie mikrokrążenia spowodowane uszkodzeniem naczyń włosowatych wywołanym stanem zapalnym. Stosunkowo niskie ciśnienie perfuzji wraz z obrzękiem śródmiąższowym, uszkodzeniem mikrokrążenia i wysokim ciśnieniem odpływu może upośledzać czynność nerek poprzez zmniejszenie wydalania kłębuszkowego moczu. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne, całkowita zawartość wody w organizmie i ośrodkowe ciśnienie żylne wraz ze wskaźnikiem oporu nerek mogą być dodatkowymi pomiarami mającymi na celu zmniejszenie częstości ostrego uszkodzenia nerek i prowadzenie płynoterapii we wstrząsie.

Celem niniejszego badania jest udoskonalenie punktów końcowych resuscytacji płynowej za pomocą nowych pomiarów w celu podania optymalnej ilości płynu przy możliwie najmniejszych skutkach ubocznych. Złożoność terapii ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego oraz innych stanów wstrząsowych była tematem wielu badań wykazujących brak korzyści z zaawansowanych parametrów makrokrążenia w prowadzeniu resuscytacji płynowej we wstrząsie. Jeśli wybrane pomiary nie będą w stanie ustalić nowych punktów końcowych dla wytycznych w terapii szokowej, badania badaczy mogą zostać rozszerzone o ocenę przyszłych terapii, takich jak biomarkery lub komórki macierzyste. Po ustaleniu większej liczby regionalnych punktów końcowych resuscytacji badacze planują ocenić te punkty końcowe w randomizowanych, kontrolowanych warunkach w porównaniu z ustaloną terapią wstrząsową kierowaną hemodynamicznie.

Pomiary badawcze:

Badacze przeprowadzą następujące nowe pomiary i oceny w celu prowadzenia resuscytacji płynowej po 0, 6, 24, 48 i 72 godzinach po rozpoznaniu wstrząsu i jednoczesnym spełnieniu wymagań kwalifikacyjnych:

Charakterystyka pacjenta:

• Ocena niewydolności narządów związanych z sepsą (SOFA), codziennie
• Wynik APACHE II, pierwsze 24 godziny
• Ocena uproszczonej fizjologii ostrej (SAPS) II, pierwsze 24 godziny

Ustalone parametry:

• Parametry hemodynamiczne (wskaźnik sercowy [5], ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie krwi, częstość akcji serca, centralna/mieszana saturacja żylna = ScvO2/żylna saturacja tlenem (SvO2), ciśnienie okluzji naczyń włosowatych płucnych (PAOP)
• Stosowanie leków inotropowych i wazoaktywnych (epinefryna, noradrenalina, milrinon, dobutamina, lewosimendan)
• Parametry laboratoryjne (mleczany, sód, potas, stężenie cukru we krwi i zapotrzebowanie na insulinoterapię z uwzględnieniem konieczności leczenia immunosupresyjnego)

• Parametry czynności nerek (kreatynina, klirens kreatyniny, azot mocznikowy we krwi, wydalanie moczu, potas, białko w moczu, analiza osadu moczu, frakcja wydalana sodu, konieczność leczenia nerkozastępczego)

  • Klirens kreatyniny po 24, 48 i 72 godzinach
  • Analiza osadu moczu 72 godz
  • Badanie przesiewowe białka w moczu po 72 godzinach

Podawanie płynów:

• Całkowita ilość podanych płynów (ml).
• Całkowita ilość krystaloidów (ml) podanych po wystąpieniu objawów wstrząsu
• Całkowita ilość podanych koloidów (ml).
• Ilość przetoczonych krwinek czerwonych i osocza
• Ilość wlewu albumin

Alternatywne parametry zależne od nasilenia wycieku włośniczkowego i uszkodzenia mikrokrążenia:

• Wskaźnik oporu tętnicy nerkowej (analiza Dopplera)
• Ciśnienie w jamie brzusznej (kontrola ciśnienia w pęcherzu)
• Całkowita zawartość wody w organizmie (analiza bioimpedancji): jest to powszechnie stosowana metoda oceny składu ciała
• Przepływ krwi w mikrokrążeniu (CytoCam incydentalne oświetlenie ciemnego pola): „ręczne urządzenie (…), zapewniające nowe sposoby bezpośredniej wizualizacji mikrokrążenia i oceny wpływu interwencji na przepływ mikrokrążenia w łatwo dostępnych powierzchniach”

Parametry wyniku:

• Ostre uszkodzenie nerek zgodnie z kryteriami „Choroby nerek: poprawa globalnych wyników” (KDIGO).
• Konieczność leczenia nerkozastępczego
• Długość pobytu na intensywnej terapii
• Długość pobytu w szpitalu

Bezpieczeństwo: ryzyko i korzyści:

Ponieważ badacze wykonują jedynie pomiary nieinwazyjne, poza interwencjami, farmakoterapią i pomiarami u pacjentów we wstrząsie, włączenie do badania nie będzie stanowić żadnego ryzyka. Ponieważ będzie istniał bardziej precyzyjny sposób prowadzenia resuscytacji płynowej we wstrząsie wywołanym przez te pomiary specyficzne dla badania (analiza impedancji biologicznej, analiza dopplerowska, oświetlenie ciemnego pola incydentu CytoCam), pacjenci biorący udział w badaniu mogą nawet odnieść korzyści z włączenia do badania.