ショック状態にある患者の腎機能に対する循環蘇生のための輸液量の影響 (VoluKid)

背景と理論的根拠、これまでの臨床証拠:

あらゆる形態のショック、特に組織の代謝要求が血液供給によって満たされない敗血症性ショックは、世界中で罹患率と死亡率の主な原因となっており、ICU に入院する患者の 3 分の 1 が発症します。 この発生率の高さは憂慮すべきことであるだけでなく、急性腎損傷や腎代替療法だけでなく、間質性肺水腫などの体液過剰の影響を回避するための輸液蘇生の指導のための欺瞞のないパラメータの不確実性は、さらなる研究の重要性を強調しています。このフィールド内で。 このため、研究者らは、現在使用されているパラメータ（すなわち、 心拍出量、心拍数、血圧、中心静脈圧）と、体内総水分量、腎血管抵抗（腎抵抗指数（RRI））および微小循環血流の評価を含む新しい測定値が含まれます。

貧血では晶質液の静脈内投与、赤血球の集中、カテコールアミンまたは変力薬がショック療法の主流であるが、輸液蘇生の明確なエンドポイントやカテコールアミン療法の血行力学的エンドポイントはこれまでのところ確立されていない。 中心静脈圧または動脈圧、心拍出量、血漿乳酸塩などの静的パラメーターは、投与される液体の量の指針として機能しませんでした。 輸液ボーラス投与に応じた一回拍出量の変動など、いわゆる動的検査に応じた静脈内輸液の投与も、臓器機能不全やショックによる死亡率には影響を示さなかった。 急性腎障害（AKI）は、ショック状態にある患者において最も頻繁に起こる臓器障害です。 早期のより積極的な輸液蘇生と動脈血圧の補正にもかかわらず、AKIの発生率は減少していないようです。 考えられる理由の 1 つは、血行動態の安定化と尿量の維持のためにこれらの患者に投与される過剰な量の水分が腎機能に悪影響を与えることです。 実際、重度の敗血症および敗血症性ショックの患者では、投与された液体の総量、高い中心静脈圧、臓器機能不全、および死亡率との間に相関関係が示されている。 確立された静的および動的血行力学パラメータは、毛細血管の炎症誘発性損傷による毛細血管漏出および微小循環障害の重症度には影響されません。 比較的低い灌流圧と、間質性浮腫、微小循環損傷、および高い流出圧は、糸球体尿排泄の減少により腎機能に害を及ぼす可能性があります。 腹腔内圧、体内総水分量、および中心静脈圧と腎抵抗指数は、急性腎損傷の割合を減らし、ショック状態での輸液療法の指針となる追加の測定値となる可能性があります。

本研究の目標は、副作用を最小限に抑えて最適な量の輸液を投与するために、新しい測定値を使用して輸液蘇生のエンドポイントを改良することです。 重度の敗血症や敗血症性ショック、さらにはその他のショック状態における治療の複雑さは、ショック時の輸液蘇生の指導に高度なマクロ循環パラメータが有益ではないことを示す多くの研究のテーマであった。 選択した測定結果がショック療法の指針となる新しいエンドポイントを確立できない場合、研究者らの研究は、バイオマーカーや幹細胞などの将来の治療法の評価に拡大される可能性があります。 より局所的な蘇生のエンドポイントを確立した後、研究者らは確立された血行力学的に誘導されたショック療法と比較して、ランダム化された管理された設定でこれらのエンドポイントを評価することを計画している。

調査上の測定:

研究者は、ショック診断の 0、6、24、48、および 72 時間後に、適格要件の付随的な履行に伴う輸液蘇生のガイダンスとして、次の新しい測定と評価を実行します。

患者の特徴:

• 敗血症関連臓器不全評価 (SOFA) スコア、毎日
• APACHE II スコア、最初の 24 時間
• 簡易急性生理学 (SAPS) II スコア、最初の 24 時間

確立されたパラメータ:

• 血行動態パラメータ (心指数 [5]、中心静脈圧、血圧、心拍数、中心/混合静脈酸素飽和度 = ScvO2/静脈酸素飽和度 (SvO2)、肺毛細管閉塞圧 (PAOP)
• 変力薬および血管作用薬（エピネフリン、ノルエピネフリン、ミルリノン、ドブタミン、レボシメンダン）の使用
• 検査パラメータ（乳酸、ナトリウム、カリウム、血糖濃度、免疫抑制療法の必要性に対するインスリン療法の必要性）

• 腎機能のパラメータ（クレアチニン、クレアチニンクリアランス、血中尿素窒素、尿量、カリウム、尿タンパク、尿沈渣分析、ナトリウム排泄率、腎代替療法の必要性）

  • 24、48、72時間後のクレアチニンクリアランス
  • 尿沈渣分析 72時間
  • 72時間後の尿タンパク質スクリーニング

輸液投与:

• 投与された水分の総量 (ml)
• ショック症状発現後に投与されたクリスタロイドの総量（ml）
• 総投与量（ml）
• 赤血球と血漿の輸血量
• アルブミン注入量

毛細血管漏出および微小循環損傷の重症度に影響される代替パラメーター:

• 腎動脈抵抗指数（ドップラー解析）
• 腹腔内圧（膀胱圧管理）
• 体内総水分量 (生体インピーダンス分析): これは体組成の評価に一般的に使用される方法です。
• 微小循環血流 (CytoCam 入射暗視野照明): 「ハンドヘルド デバイス (…)、微小循環を直接視覚化し、容易にアクセスできる表面における微小循環血流に対する介入の効果を評価する新しい手段を提供します。」

結果パラメータ:

• 「腎臓病：全体的な転帰の改善」（KDIGO）基準に基づく急性腎障害
• 腎代替療法の必要性
• 集中治療期間の滞在期間
• 入院期間

安全性: リスクと利点:

研究者らは、介入、薬物療法、ショック患者の測定に加えて、非侵襲的な測定のみを行っているため、研究登録によるリスクに寄与することはありません。 これらの研究特有の測定（生体インピーダンス分析、ドップラー分析、CytoCam入射暗視野照明）によって誘発されたショックにおける輸液蘇生のガイダンスをより正確に行う方法が存在するため、研究患者は登録から恩恵を受ける可能性さえある。