Einfluss der Flüssigkeitsmenge zur Kreislaufwiederbelebung auf die Nierenfunktion bei Patienten im Schockzustand (VoluKid)

Hintergrund und Begründung, bisherige klinische Evidenz:

Alle Formen des Schocks und insbesondere der septische Schock, bei dem der Stoffwechselbedarf des Gewebes nicht durch die Blutversorgung gedeckt werden kann, sind weltweit die Hauptursache für Morbidität und Mortalität und treten bei einem Drittel der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten auf. Diese hohe Inzidenz ist nicht nur alarmierend, auch die Ungewissheit über die nicht täuschenden Parameter für die Steuerung der Flüssigkeitsreanimation zur Vermeidung einer akuten Nierenschädigung und Nierenersatztherapie, aber auch über die Folgen einer Flüssigkeitsüberladung, wie z. B. ein interstitielles Lungenödem, unterstreicht die Bedeutung weiterer Forschung innerhalb dieses Bereichs. Aus diesem Grund möchten die Forscher dazu beitragen, neue Parameter für die Steuerung der Schocktherapie mit Schwerpunkt auf den ersten 72 Stunden zu etablieren und die derzeit verwendeten Parameter (d. h. Herzzeitvolumen, Herzfrequenz, Blutdruck, zentraler Venendruck) mit neuen Messungen, einschließlich der Bewertung des gesamten Körperwassers, des renalen Gefäßwiderstands (renaler Widerstandsindex (RRI)) und des mikrozirkulatorischen Blutflusses.

Obwohl die Anwendung von intravenösen kristalloiden Flüssigkeiten, Erythrozytenkonzentraten bei Anämie und Katecholaminen oder Inotropika die Hauptstützen der Schocktherapie sind, wurden bisher keine klaren Endpunkte für die Flüssigkeitsreanimation oder die hämodynamischen Endpunkte für die Katecholamintherapie festgelegt. Statische Parameter wie zentralvenöser oder arterieller Druck, Herzzeitvolumen oder Plasmalaktat konnten bei der Bestimmung der verabreichten Flüssigkeitsmenge nicht berücksichtigt werden. Auch die Verabreichung intravenöser Flüssigkeiten als Reaktion auf sogenannte dynamische Tests, wie z. B. die Variation des Schlagvolumens als Reaktion auf die Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus, zeigte keinen Einfluss auf Organfunktionsstörungen und Mortalität aufgrund eines Schocks. Akute Nierenschädigung (AKI) ist die häufigste Organfunktionsstörung bei Schockpatienten. Trotz einer aggressiveren frühen Flüssigkeitsreanimation und Korrektur des arteriellen Blutdrucks scheint die Inzidenz von AKI nicht abzunehmen. Ein möglicher Grund ist, dass die übermäßige Flüssigkeitsmenge, die diesen Patienten zur hämodynamischen Stabilisierung und Aufrechterhaltung der Harnausscheidung verabreicht wird, die Nierenfunktion beeinträchtigt. Tatsächlich wurde bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ein Zusammenhang zwischen der insgesamt verabreichten Flüssigkeitsmenge, hohem zentralvenösen Druck, Organfunktionsstörungen und Mortalität gezeigt. Die etablierten statischen und dynamischen hämodynamischen Parameter werden nicht durch die Schwere der Kapillarleckage und der Mikrozirkulationsbeeinträchtigung aufgrund einer entzündungsbedingten Schädigung der Kapillaren beeinflusst. Der relativ niedrige Perfusionsdruck kann zusammen mit interstitiellen Ödemen, Mikrozirkulationsschäden und einem hohen Ausflussdruck die Nierenfunktion durch eine verminderte glomeruläre Urinausscheidung beeinträchtigen. Der intraabdominale Druck, das Gesamtkörperwasser und der zentralvenöse Druck können zusammen mit dem renalen Widerstandsindex zusätzliche Messungen sein, um die Rate akuter Nierenschäden zu reduzieren und die Flüssigkeitstherapie bei Schock zu steuern.

Das Ziel der vorliegenden Studie besteht darin, die Endpunkte der Flüssigkeitsreanimation mit neuen Messungen zu verfeinern, um die optimale Flüssigkeitsmenge mit den geringstmöglichen Nebenwirkungen zu verabreichen. Die Komplexität der Therapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock sowie bei anderen Schockzuständen war Gegenstand zahlreicher Studien, die keinen Nutzen fortgeschrittener makrozirkulatorischer Parameter für die Steuerung der Flüssigkeitsreanimation im Schockzustand zeigten. Wenn die gewählten Messungen nicht in der Lage sind, neue Endpunkte zur Orientierung in der Schocktherapie zu ermitteln, könnte die Forschung der Forscher auf die Bewertung zukünftiger Therapien wie Biomarker oder Stammzellen ausgeweitet werden. Nach Festlegung weiterer regionaler Wiederbelebungsendpunkte planen die Forscher, diese Endpunkte in einer randomisierten, kontrollierten Umgebung im Vergleich zur etablierten hämodynamisch gesteuerten Schocktherapie zu bewerten.

Untersuchungsmessungen:

Die Forscher werden die folgenden neuen Messungen und Bewertungen zur Anleitung der Flüssigkeitsreanimation 0, 6, 24, 48 und 72 Stunden nach der Schockdiagnose und gleichzeitiger Erfüllung der Zulassungsvoraussetzungen durchführen:

Patientenmerkmale:

• Sepsis-bedingter Organversagens-Score (SOFA), täglich
• APACHE II-Ergebnis, erste 24 Stunden
• Simplified Acute Physiology (SAPS) II-Score, erste 24 Stunden

Festgelegte Parameter:

• Hämodynamische Parameter (Herzindex [5], zentraler Venendruck, Blutdruck, Herzfrequenz, zentral-/mischvenöse Sauerstoffsättigung = ScvO2/venöse Sauerstoffsättigung (SvO2), pulmonaler kapillärer Verschlussdruck (PAOP)
• Verwendung inotroper und vasoaktiver Arzneimittel (Epinephrin, Noradrenalin, Milrinon, Dobutamin, Levosimendan)
• Laborparameter (Laktat, Natrium, Kalium, Blutzuckerkonzentration und Notwendigkeit einer Insulintherapie im Hinblick auf die Notwendigkeit einer immunsuppressiven Therapie)

• Parameter der Nierenfunktion (Kreatinin, Kreatinin-Clearance, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Urinausscheidung, Kalium, Urinprotein, Urinsedimentanalyse, Natriumausscheidungsfraktion, Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie)

  • Kreatinin-Clearance nach 24, 48 und 72 Stunden
  • Urinsedimentanalyse 72 Stunden
  • Urinprotein-Screening nach 72 Stunden

Flüssigkeitsgabe:

• Gesamtmenge der verabreichten Flüssigkeiten (ml).
• Gesamtmenge an Kristalloiden (ml), die nach Einsetzen der Schocksymptome verabreicht wurde
• Gesamtmenge der verabreichten Kolloide (ml).
• Menge der Transfusion roter Blutkörperchen und Plasma
• Menge der Albumininfusion

Alternative Parameter, die durch den Schweregrad der Kapillarleckage und Mikrozirkulationsschädigung beeinflusst werden:

• Nierenarterien-Widerstandsindex (Doppler-Analyse)
• Intraabdominaler Druck (Blasendruckmanagement)
• Gesamtkörperwasser (Bioimpedanzanalyse): Dies ist eine häufig verwendete Methode zur Beurteilung der Körperzusammensetzung
• Mikrozirkulationsblutfluss (CytoCam-Dunkelfeldbeleuchtung): „Handgerät (…), das neue Möglichkeiten zur direkten Visualisierung der Mikrozirkulation und zur Bewertung der Auswirkungen von Eingriffen auf den Mikrozirkulationsfluss in leicht zugänglichen Oberflächen bietet“

Ergebnisparameter:

• Akute Nierenschädigung gemäß den Kriterien „Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ (KDIGO).
• Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie
• Dauer des Intensivaufenthalts
• Dauer des Krankenhausaufenthaltes

Sicherheit: Risiken und Vorteile:

Da die Forscher zusätzlich zu Interventionen, Pharmakotherapie und Messungen bei Schockpatienten nur nicht-invasive Messungen durchführen, besteht bei der Studieneinschreibung kein beitragendes Risiko. Da es durch diese studienspezifischen Messungen (Bioimpedanzanalyse, Doppleranalyse, CytoCam-Dunkelfeldbeleuchtung) eine präzisere Möglichkeit zur Steuerung der Flüssigkeitsreanimation bei Schock geben wird, könnten Studienpatienten sogar von der Einschreibung profitieren.