Verenkierron elvyttämiseen käytettävän nestemäärän vaikutus sokkipotilaiden munuaisten toimintaan (VoluKid)

Tausta ja perusteet, kliiniset todisteet tähän mennessä:

Kaikki shokin muodot ja erityisesti septinen sokki, joissa kudosten aineenvaihduntatarpeet eivät täytä verenkiertoa, ovat pääasiallisia sairastuvuuden ja kuolleisuuden syitä maailmanlaajuisesti ja niitä kehittyy kolmanneksella teho-osastolle otetuista potilaista. Tämä korkea ilmaantuvuus ei ole pelkästään hälyttävää, vaan epävarmuus nesteen elvyttämisen pettämättömistä parametreista, jotta vältetään akuutti munuaisvaurio ja munuaiskorvaushoito, mutta myös nesteylikuormituksen seuraukset, kuten interstitiaalinen keuhkopöhö, korostaa lisätutkimuksen merkitystä. tällä alalla. Tästä syystä tutkijat haluaisivat myötävaikuttaa uusien parametrien luomiseen sokkihoidon ohjaukseen, keskittyen ensimmäiseen 72 tuntiin, muuttaen tällä hetkellä käytössä olevia parametreja (esim. sydämen minuuttitilavuus, syke, verenpaine, keskuslaskimopaine) uusilla mittauksilla, mukaan lukien kehon kokonaisvesimäärän, munuaisten verisuoniresistanssin (renal resistive index (RRI)) ja mikroverenkierron arvioinnin.

Vaikka suonensisäisten kristalloidisten nesteiden, punasolukonsentraattien anemiassa ja katekoliamiinien tai inotrooppien käyttö on sokkihoidon peruspilari, selkeitä päätepisteitä nesteen elvyttämiselle tai katekoliamiinihoidon hemodynaamisille päätepisteille ei ole toistaiseksi vahvistettu. Staattiset parametrit, kuten keskuslaskimo- tai valtimopaine, sydämen minuuttitilavuus tai plasman laktaatti, epäonnistuivat annetun nesteen määrän ohjauksessa. Suonensisäisten nesteiden antaminen vasteena niin kutsuttuihin dynaamisiin testeihin, kuten aivohalvaustilavuuden vaihtelu nesteboluksen antamisen seurauksena, ei myöskään osoittanut vaikutusta elinten toimintahäiriöihin ja sokista johtuvaan kuolleisuuteen. Akuutti munuaisvaurio (AKI) on yleisin elinten toimintahäiriö sokissa olevilla potilailla. Huolimatta aggressiivisemmasta varhaisesta nesteen elvytyksestä ja valtimoverenpaineen korjaamisesta, AKI:n ilmaantuvuus ei näytä vähenevän. Yksi mahdollinen syy on, että näille potilaille hemodynaamisen stabiloimiseksi ja virtsan erityksen ylläpitämiseksi annettu liiallinen nestemäärä vahingoittaa munuaisten toimintaa. Itse asiassa korrelaatio annetun nesteen kokonaismäärän, korkean keskuslaskimopaineen, elinten toimintahäiriön ja kuolleisuuden välillä on osoitettu potilailla, joilla on vaikea sepsis ja septinen shokki. Vakiintuneisiin staattisiin ja dynaamisiin hemodynaamisiin parametreihin ei vaikuta kapillaarivuodon vakavuus ja mikroverenkierron heikkeneminen, joka johtuu tulehduksen aiheuttamasta kapillaarivauriosta. Suhteellisen alhainen perfuusiopaine yhdessä interstitiaalisen turvotuksen, mikroverenkierron vaurion ja korkean ulosvirtauspaineen kanssa voivat vahingoittaa munuaisten toimintaa, koska glomerulusten virtsan erittyminen vähenee. Intraabdominaalinen paine, kehon kokonaisvesi ja keskuslaskimopaine yhdessä munuaisten resistiivinen indeksin kanssa voivat olla lisämittauksia akuutin munuaisvaurion vähentämiseksi ja nestehoidon ohjaamiseksi sokissa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarkentaa nesteen elvyttämisen päätepisteitä uusilla mittauksilla optimaalisen nestemäärän annostelemiseksi mahdollisimman pienin haittavaikutuksin. Hoidon monimutkaisuus vaikeassa sepsiksessä ja septisessä sokissa sekä muissa sokkitiloissa oli aiheena lukuisissa tutkimuksissa, joiden mukaan edistyneistä makroverenkiertoparametreista ei ole hyötyä nesteen elvyttämisen ohjaamisessa shokissa. Jos valituilla mittauksilla ei pystytä muodostamaan uusia päätepisteitä sokkihoidon ohjaamiseksi, tutkijoiden tutkimus voidaan laajentaa tulevaisuuden hoitomuotojen, kuten biomarkkerien tai kantasolujen, arviointiin. Kun alueellisia elvytyspäätepisteitä on määritetty, tutkijat aikovat arvioida nämä päätepisteet satunnaistetussa, kontrolloidussa ympäristössä vakiintuneen hemodynaamisesti ohjatun sokkihoidon suhteen.

Tutkimusmittaukset:

Tutkijat suorittavat seuraavat uudet mittaukset ja arvioinnit nesteelvytyksen ohjaamiseksi 0, 6, 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua sokkidiagnoosista ja samanaikaisesta kelpoisuusvaatimusten täyttymisestä:

Potilaan ominaisuudet:

• Sepsikseen liittyvä elinten vajaatoiminnan arviointi (SOFA) -pisteet, päivittäin
• APACHE II -pisteet, ensimmäiset 24 tuntia
• Simplified Acute Physiology (SAPS) II -pistemäärä, ensimmäiset 24 tuntia

Asetetut parametrit:

• Hemodynaamiset parametrit (sydänindeksi [5], keskuslaskimopaine, verenpaine, syke, keskuslaskimon/sekalaskimon happisaturaatio = ScvO2/laskimon happisaturaatio (SvO2), keuhkokapillaarien okkluusiopaine (PAOP))
• Inotrooppisten ja vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö (epinefriini, norepinefriini, milrinoni, dobutamiini, levosimendaani)
• Laboratorioparametrit (laktaatti, natrium, kalium, verensokeripitoisuus ja insuliinihoidon tarve suhteessa immunosuppressiivisen hoidon tarpeeseen)

• Munuaisten toiminnan parametrit (kreatiniini, kreatiniinipuhdistuma, veren ureatyppi, virtsan eritys, kalium, virtsan proteiini, virtsan sedimenttianalyysi, natriumin eritysfraktio, munuaiskorvaushoidon tarve)

  • Kreatiniinipuhdistuma 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua
  • Virtsan sedimenttianalyysi 72 tuntia
  • Virtsan proteiiniseulonta 72 tunnin kuluttua

Nesteen antaminen:

• Annettujen nesteiden kokonaismäärä (ml).
• Sokkioireiden alkamisen jälkeen annettujen kristalloidien kokonaismäärä (ml).
• Annettujen kolloidien kokonaismäärä (ml).
• Punasolujen ja plasmansiirtojen määrä
• Albumiini-infuusion määrä

Vaihtoehtoiset parametrit, joihin kapillaarivuodon ja mikroverenkierron vamman vakavuus vaikuttaa:

• Munuaisvaltimoiden resistiivinen indeksi (Doppler-analyysi)
• Vatsansisäinen paine (virtsarakon paineen hallinta)
• Kehon kokonaisvesi (bioimpedanssianalyysi): tämä on yleisesti käytetty menetelmä kehon koostumuksen arvioimiseksi
• Mikroverenkierto (CytoCam-tuleva pimeän kentän valaistus): "kädessä pidettävä laite (…), joka tarjoaa uusia keinoja mikroverenkierron suoraan visualisointiin ja interventioiden vaikutusten arvioimiseen mikroverenkiertoon helposti saavutettavilla pinnoilla"

Tulosparametrit:

• Akuutti munuaisvaurio KDIGO-kriteerien mukaan "Kidney Disease: Improving Global Tulokset"
• Munuaiskorvaushoidon tarve
• Tehohoidon kesto
• Sairaalahoidon pituus

Turvallisuus: riskit ja edut:

Koska tutkijat suorittavat vain noninvasiivisia mittauksia interventioiden, lääkehoidon ja sokkipotilaiden mittausten lisäksi, tutkimukseen ilmoittautuminen ei aiheuta riskiä. Koska näillä tutkimuskohtaisilla mittauksilla (bioimpedanssianalyysi, doppler-analyysi, CytoCam-tapahtuman pimeän kentän valaistus) saadaan aikaan tarkempi tapa ohjata nesteen elvytystoimintaa shokissa, tutkimuspotilaat voivat jopa hyötyä ilmoittautumisesta.