Vliv množství tekutiny pro oběhovou resuscitaci na funkci ledvin u pacientů v šoku (VoluKid)

Pozadí a zdůvodnění, dosavadní klinické důkazy:

Všechny formy šoku a zejména septický šok, při kterém nejsou tkáňové metabolické nároky splněny zásobováním krví, jsou hlavní příčinou morbidity a mortality na celém světě a rozvíjejí se u jedné třetiny pacientů přijatých na JIP. Nejen, že tento vysoký výskyt je alarmující, nejistota ohledně neklamných parametrů pro vedení tekutinové resuscitace, aby se zabránilo nejen akutnímu poškození ledvin a substituční terapii ledvin, ale také důsledky přetížení tekutinami, jako je intersticiální plicní edém, podtrhují význam dalšího výzkumu v rámci tohoto oboru. Výzkumníci by proto rádi přispěli ke stanovení nových parametrů pro vedení šokové terapie se zaměřením na prvních 72 hodin a pozměnili aktuálně používané parametry (tj. srdeční výdej, srdeční frekvence, krevní tlak, centrální žilní tlak) s novými měřeními, včetně hodnocení celkové tělesné vody, renálního vaskulárního odporu (renální odporový index (RRI)) a mikrocirkulačního průtoku krve.

Přestože aplikace nitrožilních krystaloidních tekutin, koncentrátů červených krvinek při anémii a katecholaminů nebo inotropů jsou hlavními pilíři šokové terapie, nebyly dosud stanoveny žádné jasné cíle pro tekutinovou resuscitaci ani hemodynamické cíle pro katecholaminovou terapii. Statické parametry, jako je centrální žilní nebo arteriální tlak, srdeční výdej nebo plazmatický laktát, selhaly při vedení množství podané tekutiny. Podání intravenózních tekutin v reakci na takzvané dynamické testy, jako je variace zdvihového objemu v reakci na podání bolusu tekutiny, také neprokázalo vliv na orgánovou dysfunkci a mortalitu v důsledku šoku. Akutní poškození ledvin (AKI) je nejčastější orgánová dysfunkce u pacientů v šoku. I přes agresivnější časnou tekutinovou resuscitaci a korekci arteriálního krevního tlaku se nezdá, že by výskyt AKI klesal. Jedním z možných důvodů je, že nadměrné množství tekutin podávaných těmto pacientům pro hemodynamickou stabilizaci a udržení výdeje moči poškozuje funkci ledvin. U pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem byla skutečně prokázána korelace mezi celkovým množstvím podané tekutiny, vysokým centrálním žilním tlakem, orgánovou dysfunkcí a mortalitou. Stanovené statické a dynamické hemodynamické parametry nejsou ovlivněny závažností kapilárního prosakování a poruchou mikrocirkulace v důsledku zánětem indukovaného poranění kapilár. Relativně nízký perfuzní tlak spolu s intersticiálním edémem, poškozením mikrocirkulace a vysokým výtokovým tlakem mohou poškodit renální funkce snížením glomerulární exkrece moči. Intraabdominální tlak, celková tělesná voda a centrální žilní tlak spolu s renálním odporovým indexem mohou být dalšími měřeními ke snížení četnosti akutního poškození ledvin a k vedení tekutinové terapie v šoku.

Cílem této studie je upřesnit koncové body tekutinové resuscitace pomocí nových měření tak, aby bylo podáváno optimální množství tekutiny s co nejmenšími nežádoucími účinky. Složitost terapie u těžké sepse a septického šoku i u jiných šokových stavů byla tématem řady studií, které neprokázaly žádný přínos pokročilých makrocirkulačních parametrů pro vedení tekutinové resuscitace v šoku. Pokud vybraná měření nejsou schopna stanovit nové koncové body pro vedení v šokové terapii, výzkum výzkumníků by se mohl rozšířit na hodnocení budoucích terapií, jako jsou biomarkery nebo kmenové buňky. Po stanovení více regionálních cílových bodů resuscitace plánují vyšetřovatelé vyhodnotit tyto cíle v randomizovaném, kontrolovaném nastavení oproti zavedené hemodynamicky řízené šokové terapii.

Vyšetřovací měření:

Vyšetřovatelé provedou následující nová měření a hodnocení pro vedení tekutinové resuscitace 0, 6, 24, 48 a 72 hodin po diagnóze šoku a současném splnění požadavků způsobilosti:

Charakteristika pacienta:

• Skóre hodnocení orgánového selhání souvisejícího se sepsí (SOFA), denně
• Skóre APACHE II, prvních 24 hodin
• Skóre zjednodušené akutní fyziologie (SAPS) II, prvních 24 hodin

Stanovené parametry:

• Hemodynamické parametry (kardiální index [5], centrální žilní tlak, krevní tlak, srdeční frekvence, saturace centrální/smíšené žilní kyslíkem = ScvO2/venózní saturace kyslíkem (SvO2), okluzní tlak plicních kapilár (PAOP)
• Užívání inotropních a vazoaktivních léků (epinefrin, norepinefrin, milrinon, dobutamin, levosimendan)
• Laboratorní parametry (laktát, sodík, draslík, koncentrace cukru v krvi a potřeba inzulinoterapie s ohledem na potřebu imunosupresivní léčby)

• Parametry renálních funkcí (kreatinin, clearance kreatininu, dusík močoviny v krvi, výdej moči, draslík, bílkoviny v moči, analýza močového sedimentu, frakce vylučování sodíku, potřeba renální substituční terapie)

  • Clearance kreatininu po 24, 48 a 72 hodinách
  • Analýza močového sedimentu 72 hodin
  • Screening bílkovin v moči po 72 hodinách

Podávání tekutin:

• Celkové množství podaných tekutin (ml).
• Celkové množství krystaloidů (ml) podaných po nástupu symptomů šoku
• Celkové množství podaných koloidů (ml).
• Množství transfuze červených krvinek a plazmy
• Množství infuze albuminu

Alternativní parametry ovlivněné závažností kapilárního úniku a poškozením mikrocirkulace:

• Renální arteriální odporový index (Dopplerova analýza)
• Intraabdominální tlak (management tlaku v močovém měchýři)
• Celková tělesná voda (bioimpedanční analýza): toto je běžně používaná metoda pro hodnocení tělesného složení
• Mikrocirkulační průtok krve (CytoCam incidentní tmavé pole osvětlení): "ruční zařízení (…), poskytující nové prostředky pro přímou vizualizaci mikrocirkulace a vyhodnocování účinků zásahů na mikrocirkulační průtok na snadno přístupných površích"

Parametry výsledku:

• Akutní poškození ledvin podle kritérií „Nemoci ledvin: Zlepšení globálních výsledků“ (KDIGO)
• Potřeba renální substituční terapie
• Délka pobytu na intenzivní péči
• Délka pobytu v nemocnici

Bezpečnost: rizika a výhody:

Vzhledem k tomu, že vyšetřovatelé provádějí pouze neinvazivní měření, kromě intervencí, farmakoterapie a měření u pacientů v šoku, nebude při zařazení do studie existovat žádné přispívající riziko. Vzhledem k tomu, že bude existovat přesnější způsob vedení tekutinové resuscitace v šoku vyvolaném těmito měřeními specifickými pro studii (bioimpedanční analýza, dopplerovská analýza, osvětlení tmavého pole CytoCam incidentem), mohli by ze zařazení do studie dokonce profitovat pacienti.