Indvirkning af væskemængde til cirkulationsgenoplivning på nyrefunktionen hos patienter i chok (VoluKid)

Baggrund og begrundelse, klinisk evidens til dato:

Alle former for chok og især septisk chok, hvor vævsmetaboliske behov ikke opfyldes af blodforsyningen, er hovedårsager til sygelighed og dødelighed på verdensplan og udvikler sig hos en tredjedel af de patienter, der er indlagt på intensivafdelingen. Ikke alene er denne høje forekomst alarmerende, usikkerheden om de ubetydelige parametre for vejledning af væskegenoplivning for ikke kun at undgå akut nyreskade og nyreudskiftningsterapi, men også konsekvenserne af væskeoverbelastning, såsom interstitielt lungeødem, understreger vigtigheden af ​​yderligere forskning indenfor dette felt. Dette er grunden til, at efterforskerne gerne vil bidrage til etableringen af ​​nye parametre til vejledning af chokterapi med fokus på de første 72 timer, ved at ændre de aktuelt anvendte parametre (dvs. hjertevolumen, hjertefrekvens, blodtryk, centralt venetryk) med nye målinger, herunder vurdering af total kropsvand, renal vaskulær modstand (renal resistive index (RRI)) og mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning.

Selvom anvendelsen af ​​intravenøse krystalloide væsker, røde blodlegemer ved anæmi og katekolaminer eller inotroper er grundpillen i chokterapi, er der hidtil ikke etableret nogen klare endepunkter for væskegenoplivning eller de hæmodynamiske endepunkter for katekolaminbehandling. Statiske parametre såsom centralt vene- eller arterielt tryk, hjertevolumen eller plasmalaktat svigtede i vejledningen af ​​den indgivne væskemængde. Administrationen af ​​intravenøse væsker som reaktion på såkaldte dynamiske tests, såsom slagvolumenvariation som respons på væskebolusadministration, viste heller ikke indflydelse på organdysfunktion og dødelighed som følge af shock. Akut nyreskade (AKI) er den hyppigste organdysfunktion hos patienter i shock. På trods af en mere aggressiv tidlig væskegenoplivning og korrektion af arterielt blodtryk, ser forekomsten af ​​AKI ikke ud til at falde. En mulig årsag er, at den overdrevne mængde væske, der administreres til disse patienter til hæmodynamisk stabilisering og vedligeholdelse af urinoutput, skader nyrefunktionen. Der er faktisk påvist en sammenhæng mellem den samlede mængde af administreret væske, højt centralt venetryk, organdysfunktion og dødelighed hos patienter med svær sepsis og septisk shock. Etablerede statiske og dynamiske hæmodynamiske parametre er ikke påvirket af sværhedsgraden af ​​kapillærlækage og mikrocirkulatorisk svækkelse på grund af inflammationsinduceret skade i kapillærer. Det relativt lave perfusionstryk kan sammen med interstitielt ødem, mikrocirkulationsskade og et højt udstrømningstryk skade nyrefunktionen ved nedsat glomerulær urinudskillelse. Intraabdominalt tryk, total kropsvand og centralt venetryk sammen med det renale resistive indeks kan være yderligere målinger for at reducere frekvensen af ​​akut nyreskade og for at vejlede væskebehandling ved shock.

Målet med denne undersøgelse er at forfine væskegenoplivningsendepunkter med nye målinger for at administrere den optimale mængde væske med de mindst mulige bivirkninger. Behandlingens kompleksitet ved svær sepsis og septisk shock såvel som ved andre shocktilstande var emnet for adskillige undersøgelser, der ikke viste nogen fordel ved avancerede makrocirkulatoriske parametre til vejledning af væskegenoplivning ved shock. Hvis de valgte målinger ikke er i stand til at etablere nye endepunkter til vejledning i chokterapi, kan efterforskernes forskning udvides til evaluering af fremtidige terapier, såsom biomarkører eller stamceller. Efter etablering af flere regionale genoplivningsendepunkter planlægger efterforskerne at evaluere disse endepunkter i et randomiseret, kontrolleret miljø i forhold til etableret hæmodynamisk styret shockterapi.

Undersøgelsesmålinger:

Efterforskerne vil udføre følgende nye målinger og vurderinger til vejledning af væskegenoplivning 0, 6, 24, 48 og 72 timer efter shockdiagnose og samtidig opfyldelse af berettigelseskrav:

Patientkarakteristika:

• Sepsis-relateret organsvigt vurdering (SOFA) score, dagligt
• APACHE II score, første 24 timer
• Simplified Acute Physiology (SAPS) II score, første 24 timer

Etablerede parametre:

• Hæmodynamiske parametre (hjerteindeks [5], centralt venetryk, blodtryk, hjertefrekvens, central/blandet venøs iltmætning = ScvO2/venøs iltmætning (SvO2), pulmonært kapillærokklusionstryk (PAOP)
• Brug af inotrope og vasoaktive lægemidler (epinephrin, noradrenalin, milrinon, dobutamin, levosimendan)
• Laboratorieparametre (lactat, natrium, kalium, blodsukkerkoncentration og behov for insulinbehandling med hensyn til behov for immunsuppressiv terapi)

• Parametre for nyrefunktion (kreatinin, kreatininclearance, blodurinstofnitrogen, urinproduktion, kalium, urinprotein, urinsedimentanalyse, natriumudskillelsesfraktion, behov for nyreudskiftningsterapi)

  • Kreatininclearance efter 24, 48 og 72 timer
  • Urin sedimentanalyse 72 timer
  • Urinproteinscreening efter 72 timer

Væskeadministration:

• Samlet mængde af indgivet væske (ml).
• Samlet mængde af krystalloider (ml) administreret efter debut af shocksymptomer
• Samlet mængde af administrerede kolloider (ml).
• Mængden af ​​røde blodlegemer og plasmatransfusion
• Mængden af ​​albumininfusion

Alternative parametre påvirket af sværhedsgraden af ​​kapillærlækage og mikrocirkulationsskade:

• Nyrearterieresistivt indeks (Doppler-analyse)
• Intraabdominalt tryk (styring af blæretryk)
• Total kropsvand (bioimpedansanalyse): dette er en almindeligt anvendt metode til vurdering af kropssammensætning
• Mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning (CytoCam indfaldende mørkfeltsbelysning): "håndholdt enhed (...), der giver nye midler til direkte at visualisere mikrocirkulationen og evaluere virkningerne af indgreb på mikrocirkulationsflowet på let tilgængelige overflader"

Resultatparametre:

• Akut nyreskade i henhold til 'Nyresygdom: Forbedring af globale resultater' (KDIGO) kriterier
• Behov for nyreudskiftningsterapi
• Længde af intensivophold
• Længde af hospitalsophold

Sikkerhed: risici og fordele:

Da efterforskerne kun udfører ikke-invasive målinger, ud over interventioner, farmakoterapi og målinger hos chokpatienter, vil der ikke være nogen medvirkende risiko ved tilmelding til undersøgelse. Da der vil være en mere præcis måde til vejledning af væskegenoplivning i shock fremkaldt af disse undersøgelsesspecifikke målinger (bioimpedansanalyse, doppleranalyse, CytoCam-indfaldende mørkefeltsbelysning), kan undersøgelsespatienter endda drage fordel af tilmelding.