A keringési újraélesztéshez szükséges folyadék mennyiségének hatása a sokkos betegek veseműködésére (VoluKid)

Háttér és indoklás, eddigi klinikai bizonyítékok:

A sokk és különösen a szeptikus sokk minden formája, amelyben a szövetek anyagcsere-szükségleteit nem elégíti ki a vérellátás, világszerte a morbiditás és mortalitás fő okai, és az intenzív osztályra felvett betegek egyharmadánál alakulnak ki. Nemcsak ez a magas előfordulási gyakoriság riasztó, hanem a folyadék-újraélesztés megtévesztő paramétereivel kapcsolatos bizonytalanság, amely nemcsak az akut vesekárosodás és a vesepótló terápia elkerülését szolgálja, hanem a folyadéktúlterhelés következményei is, mint például az intersticiális tüdőödéma, hangsúlyozza a további kutatások fontosságát. ezen a területen. A kutatók ezért is szeretnének hozzájárulni a sokkterápia irányításának új, az első 72 órára fókuszáló paramétereinek megállapításához, módosítva a jelenleg használt paramétereket (pl. perctérfogat, pulzusszám, vérnyomás, centrális vénás nyomás) új mérésekkel, beleértve a teljes testvíz, a vese érrendszeri ellenállásának (renalis rezisztív index (RRI)) és a mikrocirkulációs véráramlás felmérését.

Bár az intravénás krisztalloid folyadékok, vérszegénységben a vörösvérsejt-koncentrátumok, valamint a katekolaminok vagy inotrópok alkalmazása a sokkterápia alappillére, a folyadék újraélesztésére vagy a katekolamin terápia hemodinamikai végpontjaira ez idáig nem született egyértelmű végpont. A statikus paraméterek, mint például a központi vénás vagy artériás nyomás, a perctérfogat vagy a plazma laktát nem tudták meghatározni a beadott folyadék mennyiségét. Az úgynevezett dinamikus tesztekre adott intravénás folyadékok beadása, mint például a stroke volumen változása folyadékbólus beadásakor, szintén nem mutatott hatást a szervi diszfunkcióra és a sokk miatti mortalitásra. Sokkos betegeknél az akut vesekárosodás (AKI) a leggyakoribb szervi diszfunkció. Az agresszívabb korai folyadékélesztés és az artériás vérnyomás korrekciója ellenére az AKI előfordulása nem csökken. Az egyik lehetséges ok, hogy ezeknek a betegeknek a hemodinamikai stabilizálás és a vizeletkibocsátás fenntartása érdekében beadott túlzott mennyiségű folyadék károsítja a veseműködést. Valójában összefüggést mutattak ki a beadott teljes folyadékmennyiség, a magas központi vénás nyomás, a szervi diszfunkció és a mortalitás között súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. A megállapított statikus és dinamikus hemodinamikai paramétereket nem befolyásolja a kapilláris szivárgás súlyossága és a gyulladás által kiváltott kapillárissérülések miatti mikrokeringési károsodás. A viszonylag alacsony perfúziós nyomás az intersticiális ödémával, a mikrokeringési sérüléssel és a magas kiáramlási nyomással együtt károsíthatja a veseműködést a glomeruláris vizeletkiválasztás csökkenésével. Az intraabdominális nyomás, a teljes testvíz és a centrális vénás nyomás a vese rezisztív indexével együtt további mérések lehetnek az akut vesesérülések arányának csökkentésére és sokk esetén a folyadékterápia irányítására.

Jelen tanulmány célja a folyadék újraélesztési végpontok finomítása új mérésekkel, hogy az optimális mennyiségű folyadékot a lehető legkisebb káros hatások mellett adják be. A terápia összetettsége súlyos szepszis és szeptikus sokk, valamint egyéb sokkos állapotok esetén számos tanulmány témája volt, amelyek szerint a fejlett makrokeringési paraméterek nem szolgálnak a folyadék újraélesztésének irányításában sokkban. Ha a kiválasztott mérések nem képesek új végpontokat megállapítani a sokkterápia útmutatása érdekében, a kutatók kutatása kiterjeszthető a jövőbeli terápiák, például a biomarkerek vagy az őssejtek értékelésére. További regionális újraélesztési végpontok megállapítása után a vizsgálók azt tervezik, hogy ezeket a végpontokat randomizált, ellenőrzött környezetben értékelik, összehasonlítva a kialakult hemodinamikailag irányított sokkterápiával.

Vizsgálati mérések:

A nyomozók a következő új méréseket és értékeléseket végzik el a folyadék újraélesztésének útmutatása érdekében 0, 6, 24, 48 és 72 órával a sokkdiagnózis és az ezzel együtt járó alkalmassági követelmények teljesítése után:

A páciens jellemzői:

• Szepszishez kapcsolódó szervi elégtelenség értékelés (SOFA) pontszám, naponta
• APACHE II pontszám, első 24 óra
• Egyszerűsített akut fiziológia (SAPS) II. pontszám, az első 24 óra

Beállított paraméterek:

• Hemodinamikai paraméterek (szívindex [5], centrális vénás nyomás, vérnyomás, pulzusszám, központi/vegyes vénás oxigénszaturáció = ScvO2/vénás oxigénszaturáció (SvO2), pulmonalis kapilláris elzáródási nyomás (PAOP)
• Inotróp és vazoaktív gyógyszerek (epinefrin, noradrenalin, milrinon, dobutamin, levosimendan) alkalmazása
• Laboratóriumi paraméterek (laktát, nátrium, kálium, vércukorszint és inzulinterápia szükségessége az immunszuppresszív terápia szükségessége tekintetében)

• A vesefunkció paraméterei (kreatinin, kreatinin-clearance, vér karbamid-nitrogén, vizeletkibocsátás, kálium, vizeletfehérje, vizelet üledék elemzés, nátrium kiválasztási frakció, vesepótló terápia szükségessége)

  • Kreatinin-clearance 24, 48 és 72 óra elteltével
  • A vizelet üledék elemzése 72 óra
  • Vizeletfehérje szűrés 72 óra elteltével

Folyadék beadás:

• A beadott folyadékok teljes mennyisége (ml).
• A sokk tüneteinek megjelenése után beadott krisztalloidok teljes mennyisége (ml).
• A beadott kolloidok teljes mennyisége (ml).
• A vörösvértestek és a plazma transzfúzió mennyisége
• Az albumin infúzió mennyisége

Alternatív paraméterek, amelyeket a kapilláris szivárgás és a mikrokeringési sérülés súlyossága befolyásol:

• A veseartéria rezisztív indexe (Doppler-analízis)
• Intraabdominalis nyomás (hólyagnyomás szabályozása)
• Teljes testvíz (bioimpedancia analízis): ez egy általánosan használt módszer a testösszetétel felmérésére
• Mikrocirkulációs véráramlás (CytoCam incidens, sötét mező megvilágítás): "kézi eszköz (…), amely új eszközöket biztosít a mikrokeringés közvetlen megjelenítéséhez és a beavatkozások mikrokeringési áramlásra gyakorolt ​​hatásának értékeléséhez könnyen hozzáférhető felületeken"

Eredmény paraméterek:

• Akut vesekárosodás a „Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) kritériumai szerint
• Vesepótló terápia szükségessége
• Az intenzív kezelés időtartama
• A kórházi tartózkodás hossza

Biztonság: kockázatok és előnyök:

Mivel a vizsgálók csak nem invazív méréseket végeznek, a beavatkozásokon, a gyógyszeres kezelésen és a sokkos betegeken végzett méréseken kívül, a vizsgálatba való belépés nem jár kockázattal. Mivel ezekkel a vizsgálatspecifikus mérésekkel (bioimpedancia-analízis, doppler-analízis, CytoCam-es incidens sötéttér-megvilágítás) pontosabb útmutatást kaphatnak a sokkos folyadék újraélesztése, a vizsgálatban részt vevő betegek számára még előnyös is lehet a felvétel.