Effekten av væskemengde for sirkulasjonsresuscitering på nyrefunksjonen hos pasienter i sjokk (VoluKid)

Bakgrunn og begrunnelse, klinisk bevis til dags dato:

Alle former for sjokk og spesielt septisk sjokk, der vevsmetabolske krav ikke oppfylles av blodtilførsel, er hovedårsaker til sykelighet og dødelighet over hele verden og utvikler seg hos en tredjedel av pasientene som legges inn på intensivavdelingen. Ikke bare er denne høye forekomsten alarmerende, usikkerheten om de feilaktige parametrene for veiledning av væskegjenoppliving for ikke bare å unngå akutt nyreskade og nyreerstatningsterapi, men også konsekvensene av væskeoverbelastning, som interstitielt lungeødem, understreker viktigheten av videre forskning innenfor dette feltet. Dette er grunnen til at etterforskerne ønsker å bidra til å etablere nye parametre for veiledning av sjokkterapi med fokus på de første 72 timene, og endre de nåværende parametrene (dvs. hjerteutgang, hjertefrekvens, blodtrykk, sentralvenetrykk) med nye målinger, inkludert vurdering av totalt kroppsvann, renal vaskulær motstand (renal resistiv indeks (RRI)) og mikrosirkulatorisk blodstrøm.

Selv om bruk av intravenøse krystalloide væsker, røde blodcellekonsentrater ved anemi og katekolaminer eller inotroper er bærebjelken i sjokkterapi, er det så langt ikke etablert noen klare endepunkter for væskegjenoppliving eller hemodynamiske endepunkter for katekolaminbehandling. Statiske parametere som sentralt vene- eller arterielt trykk, hjertevolum eller plasmalaktat sviktet i veiledningen for administrert væskemengde. Administrering av intravenøse væsker som respons på såkalte dynamiske tester, som slagvolumvariasjon som respons på væskebolusadministrasjon, viste heller ingen påvirkning på organdysfunksjon og dødelighet på grunn av sjokk. Akutt nyreskade (AKI) er den hyppigste organdysfunksjonen hos pasienter i sjokk. Til tross for en mer aggressiv tidlig væskegjenoppliving og korrigering av arterielt blodtrykk, ser ikke forekomsten av AKI ut til å avta. En mulig årsak er at den overdrevne mengden væske som gis til disse pasientene for hemodynamisk stabilisering og vedlikehold av urinproduksjon skader nyrefunksjonen. Det er faktisk vist en sammenheng mellom total mengde administrert væske, høyt sentralt venetrykk, organdysfunksjon og dødelighet hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk. Etablerte statiske og dynamiske hemodynamiske parametere påvirkes ikke av alvorlighetsgraden av kapillærlekkasje og mikrosirkulasjonssvikt på grunn av betennelsesindusert skade i kapillærene. Det relativt lave perfusjonstrykket sammen med interstitielt ødem, mikrosirkulasjonsskade og høyt utstrømningstrykk kan skade nyrefunksjonen ved redusert glomerulær urinutskillelse. Intraabdominalt trykk, totalt kroppsvann og sentralt venetrykk sammen med den renale resistive indeksen kan være ytterligere målinger for å redusere frekvensen av akutt nyreskade og for å veilede væskebehandling ved sjokk.

Målet med denne studien er å avgrense endepunkter for gjenoppliving av væske med nye målinger for å administrere den optimale mengden væske med minst mulig uønskede effekter. Behandlingens kompleksitet ved alvorlig sepsis og septisk sjokk så vel som ved andre sjokktilstander var tema for en rekke studier som ikke viste noen fordel med avanserte makrosirkulatoriske parametere for veiledning av væskegjenoppliving ved sjokk. Hvis de valgte målingene ikke er i stand til å etablere nye endepunkter for veiledning i sjokkterapi, kan etterforskernes forskning utvides til evaluering av fremtidige terapier, for eksempel biomarkører eller stamceller. Etter etablering av flere regionale gjenopplivningsendepunkter, planlegger etterforskerne å evaluere disse endepunktene i en randomisert, kontrollert setting mot etablert hemodynamisk veiledet sjokkterapi.

Undersøkelsesmålinger:

Etterforskerne vil utføre følgende nye målinger og vurderinger for veiledning av væskegjenoppliving 0, 6, 24, 48 og 72 timer etter sjokkdiagnose og samtidig oppfyllelse av kvalifikasjonskrav:

Pasientkarakteristikker:

• Sepsis-relatert organsviktvurdering (SOFA) score, daglig
• APACHE II-score, første 24 timer
• Forenklet akutt fysiologi (SAPS) II-score, første 24 timer

Etablerte parametere:

• Hemodynamiske parametere (kardial indeks [5], sentralt venetrykk, blodtrykk, hjertefrekvens, sentral/blandet venøs oksygenmetning = ScvO2/venøs oksygenmetning (SvO2), pulmonært kapillært okklusjonstrykk (PAOP)
• Bruk av inotrope og vasoaktive legemidler (epinefrin, noradrenalin, milrinon, dobutamin, levosimendan)
• Laboratorieparametre (laktat, natrium, kalium, blodsukkerkonsentrasjon og behov for insulinbehandling med hensyn til behov for immunsuppressiv terapi)

• Parametre for nyrefunksjon (kreatinin, kreatininclearance, blodurea-nitrogen, urinproduksjon, kalium, urinprotein, urinsedimentanalyse, natriumutskillelsesfraksjon, behov for nyreerstatningsterapi)

  • Kreatininclearance etter 24, 48 og 72 timer
  • Urin sedimentanalyse 72 timer
  • Urinproteinscreening etter 72 timer

Væskeadministrasjon:

• Total mengde væske (ml) administrert
• Total mengde krystalloider (ml) administrert etter debut av sjokksymptomer
• Total mengde kolloider (ml) administrert
• Mengde røde blodlegemer og plasmatransfusjon
• Mengde albumininfusjon

Alternative parametere påvirket av alvorlighetsgraden av kapillærlekkasje og mikrosirkulasjonsskade:

• Nyrearterieresistiv indeks (doppleranalyse)
• Intraabdominalt trykk (kontroll av blæretrykk)
• Total kroppsvann (bioimpedansanalyse): dette er en vanlig metode for vurdering av kroppssammensetning
• Mikrosirkulatorisk blodstrøm (CytoCam innfallende mørkfeltbelysning): "håndholdt enhet (...), gir nye midler for å direkte visualisere mikrosirkulasjonen og evaluere effekten av intervensjoner på mikrosirkulasjonsstrømmen i lett tilgjengelige overflater"

Resultatparametere:

• Akutt nyreskade i henhold til "Nyresykdom: Forbedring av globale utfall" (KDIGO) kriterier
• Behov for nyreerstatningsterapi
• Lengde på intensivopphold
• Lengde på sykehusopphold

Sikkerhet: risikoer og fordeler:

Siden etterforskerne kun utfører ikke-invasive målinger, i tillegg til intervensjoner, farmakoterapi og målinger hos sjokkpasienter, vil det ikke være noen medvirkende risiko ved studieregistrering. Siden det vil være en mer presis måte for veiledning av væskegjenoppliving ved sjokk fremkalt av disse studiespesifikke målingene (bioimpedansanalyse, doppleranalyse, CytoCam-innfallende mørkfeltbelysning), kan studiepasienter til og med ha nytte av registrering.